老年人蛛网膜下腔出血48例临床分析

杜素英

四川省乐山市老年病专科医院(神经内科),四川东山 614000

蛛网膜下腔出血（SAH）的主要病因是脑动静脉畸形和颅内动脉瘤，是指脑表面或脑底部血管发生病变、破裂，血液直接流入蛛网膜下腔或主要地流入蛛网膜下腔[1],结合头颅CT及MRI检查结果，诊断并不困难，其典型临床表现为起病急骤、脑膜刺激征阳性、呕吐、血性脑脊液、剧烈头痛，但老年人SAH临床表现往往不典型，容易误诊、漏诊，现将我院近3年收治的48例老年人SAH的临床病例资料进行回顾性分析，结合相关文献资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院近3年收治的蛛网膜下腔出血老年患者48例 （老年组）作为研究组，其中男性30例，女性18例，年龄60～69岁32例，70～79岁15例，80岁以上1例。选择同期收治的40例60岁以下SAH患者（中青年组）作为对照组，年龄28～56岁，其中女性13例，男性27例。老年组有高血压病史38例，糖尿病史15例，冠心病史20例，同时有高血压及糖尿病史10例，同时有高血压及冠心病史20例；中青年组有高血压病史10例，有糖尿病史3例，有冠心病史4例，同时有高血压及糖尿病史2例，同时有高血压及冠心病史2例。

1.2 临床特点

1.2.1 发病诱因 老年组活动中发病27例，酒后发病5例，用力排便6例，睡眠中发病10例；中青年组活动中发病20例，酒后发病7例，用力排便5例，睡眠中发病8例。老年组有诱因者38例，占79%；中青年组有诱因者32例，占80%。两组差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

1.2.2 伴发疾病 老年组有高血压病史者35例，占79%，有糖尿病史者15例，占31%，有冠心病史者20例，占41%；中青年组有高血压病史者10例，占25%，有糖尿病史者3例，占7.5%，有冠心病史者4例，占10%。两组数据比较，老年组伴发高血压、糖尿病、冠心病明显高于中青年组（P＜0.05）。

1.2.3 症状和体征 从表中可以看出，老年组头痛、呕吐和脑膜刺激征的发生率比中青年组低（P＜0.05），且程度轻，但意识障碍的发生率较中青年组高（P＜0.05），且程度较重，而精神症状、癫痫的发生率两组差异无显著性（P＞0.05）。

1.2.4 误诊率 误诊病种主要有高血压病、偏头痛、脑出血等，老年组7例误诊（14.5%），中青年组1例误诊（2.5%），老年组误诊率明显高于中青年组（P＜0.05）。

1.2.5 诊断 两组患者诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准[2]。

1.2.6 治疗与预后 两组病例均常规绝对卧床信息、予止血、降颅压、防止脑血管痉挛对症等综合治疗。老年组死亡3例（7.5%），老年组死亡率明显高于中青年组（P＜0.05）。

1.2.7 并发症

老年组中倂发肺部感染15例，消化道出血8例，肾功能不全2例，心律失常、心衰等心脏疾病5例，水、电解质紊乱10例，并发症发生率83.3%；而中青年组倂发肺部感染2例，消化道出血1例，水、电解质紊乱3例，并发症发生率15%。差异有显著性（P＜0.05），说明老年人SAH并发症多。

2 讨论

2.1 蛛网膜下腔出血原因

引起自发性蛛网膜下腔出血的原因很多，但最常见的原因是颅内动脉瘤和动静脉畸形的破裂，两者合计占全数病例的57%左右[1]。

但对于老年患者，高血压、动脉硬化是老年患者蛛网膜下腔出血发病的主要原因（占90%）。本组老年组蛛网膜下腔出血病例中有高血压病史者占79%，有糖尿病史者占31%，有冠心病史者占41%，均明显高于中青年组。老年人由于动脉粥样硬化，直接破坏动脉弹力层及内膜，使管壁顺应性下降，在高血压下，受损的管壁逐渐扩张而引发动脉瘤，动脉瘤内压升高与SAH发生呈正相关，而血压可直接影响动脉瘤内层，高血压增加了使动脉瘤破裂的机会，因此，为减少和预防老年人SAH发生而积极控制高血压及防治动脉硬化有着重要的临床意义。

2.2 蛛网膜下腔出血的临床表现

脑膜刺激征阳性、呕吐、突发剧烈头痛和血性脑脊液是典型蛛网膜下腔出血的临床表现

但从本组老年病例来看：头痛程度较轻、发生率较低。本组病例中大部分病例不如中青年组头痛剧烈，头痛者占64%，低于中青年组的100%，主要由于老年人痛觉阈值高；意识障碍多，易将头痛掩盖；有不同程度的脑萎缩，颅腔缓冲余地较大；出血速度常较慢且量较少。故老年病人临床上高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使头颅CT阴性，若脑脊液呈均匀一致的血性脑脊液，则可以协助诊断，因此在病情允许情况下则应进行腰椎穿刺脑脊液检查。

表1 两组患者的症状和体征比较[n(%)]

2.3 意识障碍多见

意识障碍随着年龄越大出现的频率越高，轻者恍惚或嗜睡，且恢复多在发病后数小时或1～2小时内，重者一发病就出现昏迷甚至迅速死亡，本组83.3%病例出现不同程度意识障碍，其原因可能是与侧支循环减少、脑动脉硬化，长期脑供血不足、神经细胞功能减退，加之出血后引起脑血管痉挛，产生缺氧、脑水肿、脑出血等有关。

2.4 肢体偏瘫等神经局灶病灶

神经局灶性损害症状一般在蛛网膜下腔出血中不出现，但较常见于老年患者中，本组患者有31.2%的病例出现肢体偏瘫，还有1例为动眼神经麻痹。这类患者多为颅内动脉瘤，若出现颅神经损伤和肢体偏瘫等局灶性神经功能损害，多由颅内动脉瘤扩张或出血后血凝块对脑组织压迫或脑血管痉挛发生脑梗塞等情况引发。

2.5 并发症多、死亡率高

由于老年人各脏器功能较差，或本身罹患基础疾病较多，发生蛛网膜下腔出血后，易合并肺部感染、心脏病、消化道出血、肾功能不全、水电解质紊乱，也易导致死亡。本组患者并发症的发生率83.3%，死亡率25%，均明显高于中青年组（分别为15%、7.5%），故对于老年蛛网膜下腔出血患者，要积极重视并发症的防治，从而降低死亡率。

2.6 本组老年组与中青年出现精神症状和癫痫的发生率无明显差异

蛛网膜下腔出血时可继发脑血管痉挛、脑水肿等使皮层神经细胞急性缺血、缺氧而大量异常放电，从而导致抽搐发作。老年组的2例精神症状表现为大脑脚幻觉 （peduncular hallucination，PH），阵发性出现视幻觉，有1例入睡后喋喋不休地讲话，醒后诉有很多亲属在自己家中，自己与他们讲话；有1例入睡后恐惧地尖叫，叫醒后诉看见森林中很多动物，有老虎、狮子、蛇。2例患者无意识障碍，多在晚上出现幻觉，其产生的原因可能是：SAH后血液释放的如5-HT、血栓烷A2、氧合血红蛋白等血管活性物质刺激脑膜和血管，引起丘脑和上行网状激活系统的血管痉挛，引发迟发型脑缺血，这与中脑或丘脑的内源性血管性损伤引起的PH类似[4]。

[1]史玉泉.实用神经病学[M].第2版.上海：科学技术出版社，1995：649.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996,26（6）：379-383.

[3]胡维铭，王维治.神经内科主治医生700问[M].中国协和医科大学出版社，2000：423.

[4]高静，迟兆富.蛛网膜下腔出血合并大脑脚幻觉3例[J].中华神经科杂志，2006，39：432.