GRACE评分对不同证型胸痹心痛患者死亡率的预测价值*

魏 华 刘绍辉 雷俊娜 梁章荣 卢俊光 陈景利 何明丰

（广州中医药大学附属佛山中医院，广东 佛山 528000）

胸痹心痛作为中医的难治疾病之一，相当于现代医学的急性冠脉综合征（ACS）。关于中医证候死亡率的研究，目前尚无很好的预测方法。本研究尝试利用全因死亡GRACE预测积分对中医不同证型胸痹心痛患者的死亡率及再入院率进行预测。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择 中医诊断标准参照《胸痹心厥（冠心病心肌梗死）急症诊疗规范》［1］；西医诊断标准参照文献［2］中ACS的诊断标准。排除标准：由外伤及肺部其他疾病引起的胸痛患者；病历资料不全，无法进行数据统计的；随访资料丢失者。

1.2 临床资料 本研究收集2009年12月至2012年1月间来佛山中医院急诊就诊并收入院的胸痹心痛患者共381例，痰浊闭塞证169例，年龄35～92岁，平均（66.48±12.98）岁；气滞血瘀证 111 例，年龄 27～90，平均（69.08±12.36）岁；阳气虚证 67 例，年龄 35～93 岁，平均（70.16±12.43）岁；阴虚证 34 例，年龄 41～92 岁，平均（70.04±12.56）岁。各证型间年龄差异无统计学意义（P>0.05）。其中ST段抬高心肌梗死116例，不稳定心绞痛187例，非ST段抬高心肌梗死78例，各证型间比例差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 研究方法 患者来急诊就诊时，由住院中医师及其以上资格的医师进行中医辨证分型，分别为痰浊闭塞证组、气滞血瘀证组、阴血虚证组、阳气虚证组。根据患者的临床病史症状、心电图变化及实验室检查的临床资料，患者入院时收集各项指标，包括年龄，性别，心率，血压，高血压病史，糖尿病病史、心脏事件史（心衰、心梗）、心功能分级（killip）、心脏骤停病史、心电图变化、初始肝肾功能、初始心肌标志物水平、血脂水平、初始血糖水平，根据GRACE危险评分计算模型计算每位患者的预测死亡概率，寻找各组之间的死亡危险性高低的规律；追踪对每位患者住院期间及6个月内的死亡终点事件概率。比较预测死亡概率与实际死亡率。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。对计量资料采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各证型GRACE危险评分结果比较 各组GRACE评分分别为痰浊闭塞证（163.28±38.69）分，气滞血瘀证（167.41±35.66）分，两组差异无统计学意义（P＞0.05）；阳气虚证（199.80±42.13）分，阴血虚证（192.88±43.70）分，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。阳气虚证评分较气滞血瘀证、痰浊闭塞证高（P＜0.01）；阴血虚证评分较气滞血瘀证、痰浊闭塞证高（P＜0.01）。

2.2 各证型死亡预测概率比较 见表1。各证型患者住院间死亡概率及6个月内死亡概率或再发心梗概率排序为阳气虚证>阴血虚证>气滞血瘀证>痰浊闭塞证。

表1 各证型死亡预测概率比较（n）

2.3 各证型随访结果比较 见表2。各证型患者住院期间死亡率及6个月内的死亡率排序为：阳气虚证>阴血虚证>气滞血瘀证>痰浊闭塞证。

表2 各证型随访结果比较n（%）

3 讨 论

急性心肌梗死（AMI）是冠心病致死和致残的主要原因，尽管近年来血运重建、药物二级预防等方面的研究进展显著，但AMI介入治疗半年后半年内死亡（或）再梗死的发生率仍为8%左右［3］。由于中医证候的多变性，疾病表现出不同的证型时，使临床上缺乏可靠的预测方法，了解胸痹心痛患者中医各个证候与死亡率的关系，从而建立二级预防。

GRACE研究是目前世界上首个对ACS通过进行多国家、前瞻性的观察研究，包括了ACS疾病谱的各种患者。GRACE危险评分是对ACS患者的风险预测及其再入院率和6个月后的结局的一个预测模型，不仅可以预测其院内死亡率和发病6个月的死亡率，还可以预测因ACS住院并活着出院的患者的再住院，再发心脏事件（心绞痛、心梗、心衰）这些终点事件有助于对总体预后进行估测，确定是否需要进一步的检查或是介入治疗。本方法是一种快速且使用范围较广的心血管风险评估方法，而且将循证医学的结论与真实世界的情况相印证，更适合中医的研究。且被美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）与欧洲心脏病学会（ESC）同时颁布《NSTE-ACS管理治疗最新指南（2007年修订版）》推荐使用［4］。

本研究表明GRACE危险评分是一个预测中医胸痹心痛死亡率较好的模型。通过GRACE危险评分对各症型的再住院死亡概率、再住院或发生MI概率、6个月死亡概率或MI再发概率进行计算，具体排序为：阳气虚证>阴血虚证>气滞血瘀证>痰浊闭塞证。同时通过对纳入研究的患者住院期间实际死亡率及6个月内实际死亡率的随访，结果为阳气虚证>阴血虚证>气滞血瘀证>痰浊闭塞证，通过统计学比较两者之间无统计学差异，说明GRACE危险评分的结果与随访结果有很好的一致性。研究亦表明ACS证候分布过程中发现，无明显阳虚证候表现者，病情一般不重，治疗后预后较好。而随着阳虚证候的逐渐显露及增多，则病情逐渐加重，有些病例预后不佳［5］。

由此可见，GRACE危险评分不仅可以广泛应用于ACS患者的风险预测及其再入院率和6个月后的结局，GRACE危险评分是一个预测中医胸痹心痛死亡率很好的模型。

［1］国家中医药管理局医政司胸痹急症协助组.胸痹心厥 （冠心病心肌梗死）急症诊疗规范［J］.中国中医急症，1995，4（4）：183-186.

［2］王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：144-146.

［3］Roe MT，Peterson ED，LI Y，et al.Relationship between risk stratification by cardiac troponin level and adherence to guidelines for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Arch Intern Med，2005，165（16）：1870-1876.

［4］Fox KAA，Goodman SG，Klein W，et al.Mmanitude of and risk factors for In-Hospital and postdischarge stroke in patients with acute coronary Syndromes-Findings from a global registry of acute coronary［J］.Events-Molecular Cardiology of China，2005，5（4）：3242-3247.

［5］王昀，王瑱.急性冠状动脉综合征中医证候分布规律研究［J］.浙江中医药大学学报，2011，35（2）：139-141.

［6］邢艇.急性冠脉综合征患者GRACE评分与血运重建的相互关系［J］.天津医科大学学报，2010，16（2）：235-237.