颅脑损伤去大骨瓣减压术后早期颅骨修补28例临床体会

李进京 于龙 刘书深 黄建波 曹宴宾 孙学东 于洋 李建涛

去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤已被广泛应用于临床，并且显著降低了患者的死亡率，但是去骨瓣减压形成的大的颅骨缺损在患者的早期恢复阶段会引起脑脊液流体力学和皮层血液灌注的紊乱，从而导致并发症和影响患者神经功能的恢复［1］。本院探讨早期颅骨修补的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对28例去骨瓣减压患者进行早期颅骨修补，其中男21例，女7例;年龄16～67岁，平均39.6岁。去骨瓣减压术前GCS 3～5分8例，GCS 6～8分20例。单侧额颞或额颞顶去骨瓣减压21例，双侧去骨瓣减压术7例。所有患者均应用人工硬脑膜进行了硬脑膜成形术。颅骨缺损的大小直径至少为8 cm，7例患者颅骨修补前有意识障碍，21例患者有“环锯症状”，包括头痛、头晕、烦躁、忧郁以及精神症状［2］。而且，在颅骨修补前，22例患者有硬膜下积液，8例患者有颅骨缺损下的侧脑室扩张和移位，14例患者有皮瓣塌陷，其中4例患者合并脑积水行脑室－腹腔分流术。

1.2 研究方法 首选确定手术入选标准:(1)重型颅脑损伤行去骨瓣减压骨缺损者;(2)颅骨缺损直径＞8.0 cm;(3)近期无颅内感染，切口愈合好无局部软组织感染者;(4)患者有意识障碍，有“环锯症状”者;(5)脑脊液的细胞数正常、蛋白定量稍高或正常;(6)所有患者均在去骨瓣减压术后7～9周行颅骨修补术;(7)所有患者均用三维钛网修补材料。术后1个月进行预后评估，评估指标包括意识状态的变化和症状的缓解，术后6个月用GOS评分进行预后评估，以评估颅脑损伤和去骨瓣减压术后的并发症情况。

2 结果

术后1个月的早期预后评估显示，颅骨修补前有意识障碍的7例患者中，2例意识恢复，并且神经系统状况得到了改善;21例有“环锯症状”的患者中，16例症状得到了不同程度的缓解。术后6个月，GOS评分5分6例，4分17例(轻度残疾)，4分3例(重度残疾)，3分2例(植物生存状态)。本组患者无一例死亡。颅骨修补前有硬膜下积液的22例患者，术后影像学检查发现，5例积液消失，9例积液均有所减少，8例有颅骨缺损下的侧脑室扩张和移位及脑穿通畸形;术前有侧脑室扩张的8例患者，术后随访未发现扩张继续加剧。所有患者的皮瓣塌陷经手术均得到纠正，术后无一例发生感染。

3 讨论

重型颅脑创伤引起的恶性高颅压是目前导致颅脑创伤患者死亡的重要原因。去骨瓣减压术能够有效地降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，但手术本身可能造成的创伤以及术后的各种并发症都会对患者的预后产生不利影响。颅骨修补术的目的主要是恢复颅腔生理的完整性，修补后对患者的心理安全及一些神经性反应症状有所改善，并预防再次颅脑物理性损伤和减轻继发性的脑损伤(脑软化、脑萎缩、癫痫等)，尽早恢复患者正常容貌［3］，常规的颅骨修补时期为骨瓣减压手术后3～6个月，有局部感染者，需创伤愈合1年后进行，现予以超早期颅骨修补不但能尽早使该类患者解除心理恐惧及精神症状，而且能尽早改善患者预后。有人认为因距第一次手术时间较短，脑组织与肌瓣之间未形成坚韧的纤维瘢，术中可能会加重损伤脑组织，引起颅内出血、脑挫裂伤、脑脊液漏等并发症［4］，同时术中渗血较多增加手术难度，但若在去骨瓣减压术中常规使用生物膜行硬脑膜扩大成型修补，在颅骨修补术中沿帽状腱膜下游离头皮组织，如果不慎损伤硬脑膜应修补其缺损部位，以免发生脑脊液漏，在术中操作轻柔细致、止血彻底，三维钛网塑型良好，术后引流通畅，上述问题均可避免，只要严格掌握手术适应证，超早期颅骨修补是切实可行的［5］。在去骨瓣减压术后的早期阶段，巨大的颅骨缺损将导致脑脊液循环的严重失调以及皮层灌注和代谢的损害。巨大颅骨缺损处伸展的皮瓣不可能被骨边缘负荷，将会在早期下沉。结果，失去支持的头皮向着脑组织下沉，把大气压直接传送到脑组织，闭塞了蛛网膜下隙，压迫推挤骨缺损下的大脑皮层，这些改变是脑脊液循环动力学及皮层灌注紊乱的促成因素之一［6］。手术减压后的相关并发症比如脑积水和硬膜下积液也将会导致神经功能的损害，这些不利因素存在的时间越长，神经功能不可逆损害发生的机会就越大。所以笔者认为，大骨瓣减压的患者，颅内压和其他颅骨修补的禁忌证一旦解除，应早期行颅骨修补。

本研究显示，患者无一例感染，大多数患者的早期和长期预后有所改善，所以笔者认为在严格掌握适应证的条件下，对大骨瓣减压术后颅骨缺损患者进行早期颅骨修补是安全的，对患者的神经功能恢复和预后的改善是安全有效的。

［1］王喜国，宋保新，金大战，等．去大骨瓣减压术后并发症的临床分析［J］．中华创伤杂志，2005，21(6):463．

［2］Dujovny M，Aviles A，Agner C，et al．Cranioplasty:cosine－tic ortherapeutic［J］．Surg Neurol，1997，47:238 －241．

［3］李谷，温良．早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响［J］．中华神经外科杂志，2008，24(10):750 －752．

［4］王光绿．早期修补颅骨缺损 35例［J］．西部医学，2009，2(11):1879．

［5］Sehiafidek H，Sweet WM．Operative neurosurgicai techni－clue:eranioplasty:indications，technique and prognosis［M］．4th ed．Singapore:Elsevier 8cieiice，2000:123 －124．

［6］Yang XJ，Hong GL，Su SB，et al．Complications inducedby decompressive craniectomies after traumatic brain injury［J］．Chin J Traumatol，2003，6:99 －103．