卫气营血辨证在单纯疱疹性角膜炎中的应用

2012-01-23庄曾渊

中国中医眼科杂志 2012年5期

张红庄曾渊

卫气营血辨证自叶天士创立以来在临床实践中不断被充实和发展，对中医眼科亦有指导意义。我们在临床实践中发现，单纯疱疹性角膜炎的临床发展进程与温热病的演变规律相似，应用卫气营血辨证治疗角膜炎也有明确的临床疗效。本文对应用卫气营血辨证治疗单纯疱疹性角膜炎的经验体会进行整理，以期探寻规律，发掘深层次内涵，指导临床提高疗效。

1 单纯疱疹性角膜炎的临床特点

单纯疱疹性角膜炎属中医“聚星障”、“花翳白陷”及“凝脂翳”范畴，是眼科常见角膜疾病，主要由单纯性疱疹病毒Ⅰ型所引起。该病具有高发病率、高复发率、高致盲率，目前仍无特效疗法。

单纯疱疹性角膜炎根据其病变深度分为两型。（1）浅层型：病变局限于上皮层或仅累及角膜基质层前1/3，包括树枝状、地图状、点状、束状、泡性角膜炎等。（2）深层型：病变累及基质层后2/3，包括坏死性角膜基质炎、盘状角膜基质炎、角膜内皮炎合并虹膜炎等。

2 关于卫气营血辨证的基本理论

卫气营血辨证是清代叶天士所创立的一种治疗外感病的辨证方法，将外感温热病发展过程中的不同病理阶段分为卫分、气分、营分和血分4个层次，清楚地说明了外感温热病的病位深浅、病势轻重及其传变规律。

2.1 卫气营血概念及各层次之间的关系

各代医家对卫气营血的理解，基本遵循了《内经》理论。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，又有《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”，即卫与气同类，常以“卫气”相称。而《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”即营与血同类，常以“营血”并称。温病的卫气营血辨证思想则是在《内经》理论的基础上，进一步引申其理，用以阐明温病的病程变化。

清代叶天士在《温热论》中指出：“肺主气属卫，心主血属营”，说明了卫与气、气与血的统一。同时亦指出：“卫之后方言气，营之后方言血”，说明了卫与气、营与血的浅深关系。卫主要循行于肌表，气则循行于躯壳之内，故卫和气的浅深划分，卫在前而气在后。营和血比较，营可以化血，营为血之前身，故营和血的浅深划分，营在前，血在后。正如民国时期陈光淞的注释（《温热论笺正》）所言：“盖自其约而言之，则卫为气，营为血。循其等而言之，则卫为气之标，气为卫之本，营为血之帅，血为营之徒也。”

2.2 卫气营血辨证的传变

叶氏谓“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，说明了温病卫气营血四个病理阶段顺序传变的一般规律。而所说的“肺主气属卫，心主血属营”，以及“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”则指出了传变的特殊情况，并把温病卫气营血四种不同病理阶段的病理变化与具体脏腑联系起来。

现代医家认为若从疾病传变的角度，由卫分到气分，或由营分到血分仅是“量变”的层次，而由卫气到营血却是“质变”的关系；而这一“质变”仅由一“脉”相隔，“脉外”主“卫气分”，“脉中”主“营血分”。

2.3 治疗原则

清代叶天士在《温热论》原文第八条提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”这是针对卫气营血不同阶段的治法总纲，明确指出不同阶段治法各异，运用不当变证百出，为临床治疗的理论依据。

3 卫气营血辨证思想在角膜炎辨证中的应用

叶天士对卫气营血辨证中这种浅深不同层次的划分，是建立在对卫气营血生理功能、循行输布及相互关系的对比分析基础之上。我们根据不同类型单纯疱疹性角膜炎的临床表现和相互关系，认为单纯疱疹性角膜炎的病理进展和传变也符合由浅入深，由表及里，由气涉血的过程。因此，卫气营血辨证对角膜炎辨证论治有指导意义。

3.1 卫气营血辨证与角膜各层辨证

单疱病毒性角膜炎从浅至深的病理发展过程与卫气营血的辨证思路相一致。该病早期多以角膜上皮点片状或树枝状浸润为主，病变涉及角膜上皮层和前弹力层，位于角膜最外层属表，多为卫分证；当病变引起基质水肿、盘状混浊及角膜后弹力层皱褶时，位于角膜深层，为气分证；当出现角膜浸润伴新生血管长入，甚至出现基质坏死，或伴有虹膜睫状体炎症时，多为营分或血分证。

3.1.1 浅层型：病变局限于上皮层或仅波及角膜基质层前1/3，包括感染性上皮性角膜炎如角膜小泡、树枝状溃疡或地图状溃疡。临证中多见畏光流泪、痒肿、赤脉浮浅、星翳或云翳如丝如缕，并伴有恶风、头痛等，辨证为卫分证。

3.1.2 深层型：病变波及基质层后2/3，包括坏死角膜基质炎、盘状角膜基质炎和角膜内皮炎。临证中多见睫状充血，角膜翳浸润角膜基质深层，云翳如雾，疼痛加剧并伴有畏光、流泪等，辨证为气分证。

3.1.3 伴发合并症：如角膜炎合并虹膜炎。其中赤脉细而密集，色暗红，云翳溃陷，疼痛剧烈，前房混浊者，辨证为营分证。除上述症候外，伴有羞明、灼热加重，赤脉粗壮深红，前房渗出，前房积血或积脓，或瞳神缩小或瞳神干缺，甚至角膜穿孔形成蟹睛（虹膜脱出）者，辨证为血分证。

3.2 卫气营血辨证应用于单疱病毒性角膜炎的治疗

中医认为“目不因火则不病”。外感六淫中，风热外袭、火毒、疫疠为最常见的致病因素。根据病毒性角膜炎的发病症状、体征及演变规律，我们认为病毒性角膜炎多为素体阴精亏虚，内有郁热，复感风邪而发。初起多发于卫分或气分，血分症状并不典型。邪毒较重可深入营血，到后期可致阴虚邪恋。临证将单疱病毒性角膜炎的病变过程分为邪在卫分、邪在气分、邪入营血及余邪未尽4个阶段，采用卫气营血辨证分期治疗。

3.2.1 浅层型角膜炎的辨证论治：浅层型角膜炎，邪在卫分，风热毒邪侵犯卫气，特点为发病迅速，眼部充血，色鲜红，眼痛，畏光流泪，眼睑痉挛，视物模糊，头痛鼻塞，便干溲赤，舌红苔黄，脉弦数。治宜散风除邪，清热泻火。选用银翘散或双贯散加减。

3.2.2 深层型角膜炎：若病情控制不满意，正不敌邪，或误治，邪气可自卫分进入气分，引起脏腑气机不利。风热化火与内湿相合，湿热壅盛形成盘状角膜基质炎，见角膜水肿混浊，视物昏朦，治宜清热利湿，选用三仁汤或除湿汤加减。若平素肝火内盛，又感外邪，内外相搏，治宜清肝泻火，选用新制柴连汤加减。若热入营血（临证中多见坏死性角膜基质炎合并虹睫炎等），治宜清营凉血，散风通络，选用清营汤等。

3.2.3 迁延期：病程经卫气营血阶段后进入缓慢的迁延期，病情反复发作，久治不愈，临床表现为眼内干涩不适，充血较轻，但视物昏朦，角膜持续性上皮缺损或慢性点状角膜炎，或虹膜色素性改变，兼见口干咽燥，舌红少苔。此属余邪未尽，邪热留恋，治宜益气养阴，扶正祛邪，选用柴胡复生汤合玉屏风散加减。