上呼吸道感染患儿手术的麻醉困惑

李 娟(综述)，朱昭琼(审校)

(遵义医学院附属医院麻醉科，贵州遵义 563099)

近期合并上呼吸道感染(Upper Respiratory Tract Infection，URI)患儿是否实施择期手术麻醉，一直是小儿麻醉中最有争议的问题之一。在过去，大多学者认为合并URI患儿必须延迟手术和麻醉，直到上感症状完全消失后才能进行麻醉和手术［1－3］。因为基于过去临床经验，他们普遍认为对这类患儿实施麻醉手术会增加围术期呼吸系统并发症和术后管理的风险。但最近的临床资料证实，一些URI患儿行手术麻醉后，虽然围术期并发呼吸系统疾病的风险增大，但大多数情况下，这些并发症是可以预防、确认和治疗的［4，5］。麻醉医生现在已经更好的认识到，对这类患儿应该进行仔细的评估和处理才能做出最终的决定，盲目的取消手术已经成为过去［6］。本文综述了URI患儿的病理生理改变、麻醉的风险性及其可识别的高危因素，为URI患儿是否能继续接受手术，以及如何做好安全舒适的麻醉管理提供临床根据。

1 URI患儿病理生理改变

URI的病理生理改变主要表现在呼吸道分泌物增多和气道高反应性。小儿每年一般都会经历6～8次上呼吸道感染，约95%是由病毒引起，尽管大多数URI属自限性疾病，但呼吸道一经感染后可以处于高反应性状态，并持续4～6个星期［7，8］。

气道高反应性常由于支配呼吸道的自主神经张力失衡，迷走神经张力相对亢进而引起。正常情况下小气道的轻度收缩状态绝大部分由迷走神经传出纤维张力维持，迷走神经末梢释放乙酰胆碱作用于气道平滑肌上的M3受体，引起平滑肌收缩，而位于副交感神经节后纤维突触前膜上的M2受体兴奋可抑制乙酰胆碱的过度释放，抵消前者的作用;另外，交感神经末梢释放的儿茶酚胺入血后作用于支气管平滑肌的β2受体而引起支气管扩张，但其作用有限。物理因素如机械刺激、冷热变化、吸入刺激性气体以及病理改变如气道粘膜水肿、组胺和速激肽的释放等均可导致处于优势地位的迷走神经兴奋性升高，引起反射性咳嗽、支气管平滑肌收缩和分泌物增多。

病毒感染可抑制具有灭活速激肽作用的中性肽链内切酶的活性，并可增强迷走神经电冲动的释放，从而引起速激肽增加和支气管平滑肌收缩［18］。正常情况下，位于迷走神经末梢的毒蕈样胆碱能受体(M2)受刺激后可负反馈抑制乙酰胆碱的释放，但在受病毒感染后，这些受体受到病毒的神经氨酸酶的抑制，从而使乙酰胆碱释放增加，引起支气管平滑肌收缩和腺体分泌增多［19］。

虽然大多数URI是一种自限性疾病，但几项研究显示URI也可能会对肺功能产生影响［20］。在Collier等的研究中［20］，URI患儿会出现用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、一秒用力呼气容积(Forced Expired Volume in 1 Second，FEV1)、呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)的降低。Dueck等［21］研究显示与麻醉相关的肺部改变(如，功能残气量下降和肺内分流增加)在副流感病毒感染的山羊有所增强。

2 小儿URI的诊断

小儿上呼吸道感染其基本症状为发热及上呼吸道卡他症状，而其症状表现轻重与年龄及感染程度有关。其他许多疾病如过敏性鼻炎也具有URI样症状，给URI的诊断带来一定的困难。有研究表明，没有单一的或者复合的感冒症状和体征能灵敏、特异的预测出急性上呼吸道感染的患儿合并缺氧症状。但呼吸频率的增快和肺部听诊有啰音具有相对较高的敏感性但特异性低［9］。

2．1 不同年龄小儿URI临床特点 三个月以下婴儿，表现为低热或无发热，而因鼻腔阻塞所致的症状较突出，如哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。婴幼患儿则全身毒症状较重，病初突然高热39．5～40℃，持续1～2 d，个别达数日，部分患高热同时伴有惊厥;一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重;常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状;体检除发现咽部充血外无其他异常体征。三岁以上患儿:多不发热或低热，个别亦有高热，伴畏寒、头痛、全身酸困、食欲减退，一般上呼吸道的其他症状明显，鼻塞、流涕、喷嚏，声音嘶哑及咽炎等。部分患儿可合并脐周及右下腹疼痛。

2．2 小儿URI临床症状程度分级 轻度:只有鼻部症状，如流清鼻涕、鼻塞、喷嚏等，也可有流泪、轻咳或咽部不适，可在3～4 d内自然痊愈。中度:感染涉及鼻咽部，常有发热、咽痛、扁桃体炎及咽后壁淋巴组织充血和增生，有时淋巴结可轻度肿大，发热可持续2～3 d至1周左右，在婴幼儿常易引起呕吐和腹泻。重度:体温可达39～40℃或更高，伴有冷感、头痛、全身无力、食欲锐减、睡眠不安等，可因为鼻咽部分泌物引起较频繁的咳嗽。

2．3 实验室检查 血象:病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。病毒和病毒抗原的测定:可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病毒分离和鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药敏试验。胸片检查能发现肺部的感染病灶，但敏感度较低。

3 URI的麻醉风险

呼吸道感染被视为小儿麻醉中发生呼吸道并发症的危险因素。Parnis等［10］通过分析2051例手术患儿的麻醉，提出了8种能预测麻醉风险的因素，这些因素包括气道干预(气管插管＞喉罩＞面罩)、父母等监护人提供的“感冒”病史、打鼾、被动吸烟、麻醉诱导方法(硫喷妥钠＞氟烷＞七氟醚＞异丙酚)、咳痰、鼻粘膜充血和使用抗胆碱酯酶药。Tait等［3］分析了1078例小儿(年龄为1月至18岁)不同手术的呼吸道并发症相关危险因素，结果显示，正在或近期(4周内)患有URI的患儿其意外事件如屏气、低氧血症(SPO2＜90%)、严重呛咳等并发症的发生率明显高于非感染患儿。上述研究还表明能预测活动期URI患儿呼吸道意外的独立危险因素有:小于5岁且使用气管插管、早产儿(胎龄＜37周)，反复感染病史、父母有吸烟习惯、涉及呼吸道的手术、多痰和鼻粘膜充血［7］。

URI患儿手术中的呼吸系统不良事件主要有喉和支气管痉挛、气道梗阻、屏气、呛咳、低氧血症、拔管后喉炎甚至肺不张等，这些不良事件与麻醉实施有密切相关性。Cohen等［1］分析了2000例小儿麻醉的呼吸道并发症，结果显示，有URI症状的小儿其呼吸道并发症是无症状者的2～7倍，如果行气管插管，则升至11倍。但该文没有描述URI的症状及发病时间，也没有分析与手术部位的关系。尽管如此，引起严重后果的情况极少见。Tait等［4］的研究也显示两组患儿的喉或支气管痉挛发生率相似，并指出大多数能继续手术，而不影响患儿的最终转归。

4 URI患儿术前评估

近来Tait等［3］提出了上呼吸道感染症状患儿术前评估流程:如果行急诊手术，则无手术麻醉禁忌，但必须详细了解和掌握URI病情，以便更好地预测围术期可能发生的并发症，并预先采取积极的措施将并发症减到最少。如果仅有URI症状而无其他方面并发症，如表现为流清鼻涕、无发热的非肺炎患儿，其择期手术可如期进行。有严重感染症状的患儿，如表现为脓性鼻涕、咳痰、T＞38℃、疲乏无力以及有肺部感染征象，则需先行抗感染治疗，择期手术应至少延期4周。症状不严重，或近期有感染史，如果不需实施全身麻醉，则可以按计划手术。症状不严重，或近期有感染史，需行全身麻醉且有以下高危因素者，应权衡风险和利益关系后决定:哮喘发作史、需要气管插管、大量流鼻涕、鼻粘膜充血、父母吸烟、涉及气道的手术以及早产儿。参考因素:手术的必要性和迫切性、家庭住址的远近、是否曾经被取消手术、麻醉医师和手术医师的技术能力等。如果风险远大于手术带来的好处，则手术应至少延期4周进行。

现有感染症状的小儿需行择期手术时，麻醉医师必须仔细评估患儿病情，包括详细询问过去史和仔细的体格检查，详细了解发热、气促、咳痰、痰液性状、鼻充血、喘鸣等情况，肺部听诊以排除下呼吸道感染，有疑问时应拍胸片［7］。实验室检查虽然可进一步明确诊断，但没有一项是简便、实用的。因此在实践中，麻醉者多数靠临床表现来诊断URI，某些情况下很有必要依靠其父母或监护人提供的信息得出结论。父母与小儿密切接触可以提供有用的信息，有助于与感染性疾病、充血性心衰和过敏性咳喘的区别。Schreiner的研究表明，结合参考来自监护人的表述比单凭症状诊断更能预测术中发生喉痉挛的可能性［22］。

5 麻醉管理

对URI小儿的麻醉管理重点是减少口咽部分泌物，以免刺激处于高度敏感状态的气道。痰液和大量的分泌物被视为高危刺激因素，应在足够深度的麻醉状态下及时吸除，防止气管或人工气道的阻塞。

抗胆碱药戊乙奎醚和阿托品可能有助于减少分泌物和减轻迷走神经介导的气道高反应性，但是能否改善URI患儿围术期的最终转归，仍有待证实。Tait的调查研究表明约1/3的麻醉医生偏向于术前使用抗胆碱药［23］。术前应用支气管扩张剂曾被用于减轻植物神经介导的气道反应，但是Elwood等［5］的研究表明，术前雾化吸入异丙托铵或舒喘灵对URI患儿麻醉恢复期的低氧血症、喘鸣评分没有改善作用，可能与药物不能到达作用部位有关，也可能是单纯扩张支气管平滑肌对屏气、呛咳等其他导致低氧血症的原因并无效果。

肾上腺糖皮质激素也是气道高反应性病人的术前准备以及术中支气管痉挛发作治疗中很重要的药物，常用氢化可的松1～2mg/kg或等效剂量的同类药物，术前应用效果更好。激素减轻支气管收缩的效应主要与其抑制炎症反应、气道粘膜分泌以及有害活性递质的释放有关。Silvanus等［24］报道，对于气道高反应性成人，术前5d联合应用甲基强的松龙和舒喘灵雾化吸入较单独应用舒喘灵更有效地减少麻醉诱导气管插管时的支气管痉挛。气管插管明显增加呼吸道并发症发生率，因此应尽可能避免，特别是在年龄较小的婴儿［2，3］。术前使用 β2受体激动剂 (如沙丁胺醇)能有效防止在总呼吸阻力和降低哮喘患儿围手术期发生支气管痉挛的可能［11］。

气道的管理主要取决于手术类型、手术时间、误吸的危险性以及麻醉者的习惯等。虽然用面罩给氧能最小程度地减少气道并发症，但在某些情况下是不能实行的，比如在口咽部、颈部手术及胸腹部大手术时或长时间手术时，气管插管可能是最佳选择。但是喉罩可以代替气管插管，安全地用于某些手术的气道维持。Bordet等［25］的研究显示，使用喉罩或气管插管两组患儿围术期意外事件发生率相似，但有趣的是前者大多与喉罩移位、通气不畅有关，而后者大多表现为气道刺激症状如喉或支气管痉挛。

麻醉诱导和维持用药的选择对URI患儿也很重要，至今仍没有实验证实哪种麻醉药是最适宜的。过去认为氟烷是这类病人的首选，但是在国外已有很多医院广泛使用七氟醚，它具有血气分配系数低、吸收和恢复快、气道刺激性小、麻醉效果肯定、心血管抑制轻、在术中维持麻醉深度有较强的可调节性［14－16］，并且七氟醚还能减轻内毒素诱导肺组织氧化应激反应的影响［17］等优点，较适合小儿手术的麻醉。也有研究表明，七氟醚更有助于减少并发症，特别是当诱导和维持均使用时［1］。研究表明七氟醚对小儿食管下段括约肌张力影响较为轻微，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，在小儿麻醉中有防止返流误吸的作用［26］，七氟醚很少引起喉痉挛或支气管痉挛［27］。Parnis等［10］的研究显示，无论是否合并 URI，使用七氟烷或异丙酚较硫喷妥钠比使用氟烷更少出现围术期并发症。氯胺酮麻醉容易引起分泌物增多，浅麻醉状态下易出现支气管痉挛，在涉及呼吸道的手术中更明显。有报道，与七氟醚相比，使用地氟醚维持麻醉会更快的出现和发生率较高的咳嗽，故七氟醚的使用更舒适安全［12］。

Sinha A等通过对90例6月至2岁并发上呼吸道感染的择期手术患儿进行研究，发现喉罩通气下呼末正压机械通气较喉罩通气下自主呼吸更安全，且围术期呼吸系统并发症的发生率更低［13］。也有研究认为，拔除气管导管或喉罩过程中意外事件较插管时更多见。拔管时最佳的麻醉深度目前仍存在分歧。尽管有人主张在深麻醉状态下拔管以避免气道痉挛，但也有人仍主张清醒时拔管可以保证完整的咳嗽反射以充分清除气道分泌物，保护气道，但也有人认为清醒拔管更易发生低氧血症［28］。Kitching 的研究表明［29］用七氟醚麻醉时清醒拔除喉罩并不增加并发症，但在使用异氟烷时却增加。在URI患儿仍缺乏关于拔管时机的随机对照研究，Tait的临床研究表明两种方法的呼吸系统并发症相似［3］。

6 展望

由于对合并URI患儿是否应该延迟麻醉手术，国内外各研究大都缺乏循证医学的指导，故在麻醉处理上仍存在不同的观点。在这一领域，有很多东西仍有待进一步研究证实，如:对合并URI和非URI患儿在临床表现、生化指标、特殊麻醉管理等方面进行大样本的对比性研究，识别URI小儿麻醉的危险因素;是否需要将患儿上感程度及其它麻醉手术高危因素量化，设定相对统一量表，指导麻醉医师选择是否延迟手术，以及安全的麻醉方式;用或不用吸入气体加温加湿装置对合并URI和非URI患儿的影响;建立URI动物模型，模拟相关麻醉手术，深入研究URI与麻醉的相互作用，病理生理改变，以及对病毒感染导致的气道高反应性的机制;速激肽受体拮抗剂减轻气道高反应性的机制，以及临床应用的可行性;哪些围术期药物的运用能降低URI患儿的麻醉危险因素等。通过这些深入的研究，相信对合并URI患儿将实现更安全、更人性的麻醉管理。

虽然取消所有URI患儿的手术可以免遭意外，但这样做势必给患儿父母造成精神和经济上的负担。近年来的研究表明越来越多的麻醉医师主张取消手术应该是有选择性的。尽管多数研究显示活动期或近期URI小儿围术期的麻醉危险性增加，但是大部分并发症都可以得到妥善处理，不会有永久性损害。这些研究还提出了能预测危险性的独立因素，麻醉医生可根据患儿的具体情况决定能否继续手术。较多人赞成无并发症的轻症患儿如果不行气管插管可以安全地完成手术而不会增加任何麻醉风险，但是对于有严重症状的患儿，仍主张手术应至少推迟4周进行。病情介于这两种情况之间而平素健康的患儿、存在高危因素者或无症状的近期感染的患儿能否进行手术，应视具体情况而定。根据有无可识别的危险因素、手术的迫切性、麻醉者的经验等决定是否进行麻醉。针对URI患儿是否能如期行择期手术和麻醉尚无统一观点，到目前为止国内外也没有统一的标准，所以我们还需要进行大量深入的研究，权衡风险/效益关系，找出潜在危险因素并采取适当的预防措施，选择最好的麻醉处理方法，术中严密监测，出现异常情况及时处理，将围术期并发症减少到最低限度。

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