主动脉弓置换加象鼻子术的围手术期护理

2012-01-23吴晓燕毛光明王连红闫廷容郭大芬

遵义医科大学学报 2012年4期

吴晓燕，毛光明，王连红，闫廷容，李金，郭大芬，吴艳

(遵义医学院附属医院胸心外科，贵州遵义 563099)

主动脉夹层动脉瘤是主动脉壁中层内裂开，并且在这裂开间隙有流动或凝固的血液。夹层内、外壁间的间隙为夹层腔，或称为假腔。主动脉腔称真腔。临床表现是突发的剧烈疼痛，难以忍受，为撕裂痛、切割痛等，休克和压迫症状是血管外科最凶险的疾病，发病24 h内病死率40%，特别是撕裂口位于升主动脉和主动脉弓的患者最易发生动脉瘤破裂，几乎100%死亡［1］。因此，手术治疗是挽救生命、提高生存率的关键。我科2009年1月至2012年1月对4例DeBkey I型主动脉夹层动脉瘤患者进行主动脉弓置换加象鼻支架术，取得了良好效果，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料本组4例中，男3例、女1例，年龄31～54岁，平均年龄42±2岁，马凡氏综合征1例，DeBkey I型主动脉夹层动脉瘤3例。均CT检查确诊。

1．2 手术方法胸骨正中切口手术，病人均在全麻低温体外循环下进行，1例行Bental+全弓置换+象鼻子支架手术，3例行主动脉弓置换+象鼻子支架手术。

1．3 结果本组4例患者中，1例患者术后并发多器官功能衰竭及二次开胸止血，术后15 d死亡;3例均治愈出院、术后住院时间31～56 d，出院后随访1～24月，患者均生存良好。

2 围手术期护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理主动脉夹层动脉瘤发病急，病情重，手术复杂，危险性大，并发症多，术前与病人及家属沟通，告诉手术的必要性和重要性，鼓励病人叙述恐惧、紧张的心理感受，鼓励病人与手术成功的病人交谈，取他人的亲身经验，增加病人对手术的信心，并减少病人的心理压力。

2．1．2 控制病情，预防并发症，嘱绝对卧床休息，避免剧烈活动，严密监测四肢血压。疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂，防止疼痛剧烈引起血压升高导致夹层破裂。

2．2 术后护理

2．2．1 循环系统的观察术后持续予心电监护，严密监测血压、心率、中心静脉压、肺毛细血管压、尿量的变化。术后常因术中失血、术后渗血及引流液丢失、大量利尿、心肌收缩乏力导致低血压，故应及时补充血容量，并应用增加心肌收缩药和血管收缩剂，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、钙离子等。主动脉夹层动脉瘤术前常有高血压病史，术后因低温、疼痛等均可引起血压升高，而血压升高容易导致吻合口渗血、缝线撕脱，因此术后严格控制血压，一般收缩压维持在120 mmHg左右。术后顽固性高血压，遵医嘱应用利尿药(速尿)或扩血管药(硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明)等静脉泵入，并根据血压情况及时调整泵药速度。密切监测四肢血压、足背动脉搏动及四肢活动情况。心率维持在120次/min以下，维持尿量在25 mL/h以上以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常［2］。定时测试肢端温度，防止血管收缩，外周阻力增大，而加重心脏负担。

2．2．2 神经系统的观察近端主动脉置换术后常见脑部并发症，临床表现是苏醒延迟、记忆力减退、抽搐、偏瘫、昏迷等［3］。术后密切观察患者的神志、瞳孔的大小、直径、对光反射是否敏感、四肢活动情况。并通过Glasgow昏迷评分，术后早期头部使用冰帽降温，有效降低脑细胞代谢和耗氧量，增加脑细胞对缺氧的耐受力，有利于减轻脑水肿［4］，并遵医嘱给予甘露醇125mL静滴 bid。

2．2．3 呼吸系统的观察保持呼吸通畅，正确使用呼吸机，妥善固定气管插管，并充分给氧，严密监测血气分析并根据血气分析结果进行调整呼吸机参数，针对痰多患者，我们通过采取了气道湿化勤吸痰，加强翻身、叩背、体疗仪体疗等，遵医嘱给予氨溴酸60mg+NS5mL雾化吸入 bid，很好预防了坠积性肺炎的发生。

2．2．4 心包、纵隔引流管的观察保持引流管的通畅，每15～30分钟挤压1次，或持续低压负压吸引，并观察引流量、颜色、性质的变化。谨慎胸腔活动性出血，创面渗血不止或止血不彻底吻合口缝线撕裂等外科出血的情况需立即通知医生行二次开胸止血术。

2．2．5 抗凝药物治疗术后早期常用低分子肝素钙0．15 mL皮下注射bid，患者可进食时，改用华法林、阿司匹林等口服。并观察药物副作用，定期复查凝血功能，根据凝血功能结果调整用药量。

2．2．6 血管活性药的应用，4例DeBkeyI型主动脉夹层动脉瘤患者均从中心静脉置管内微量泵持续静脉泵入，中心静脉置管均用三条管腔，分别开口于管端的三个小孔，即:DISTAL:近心端开口，用于测量CVP及输抗生素。MIDDLE:中端开口，用于静脉泵入血管收缩药。PROXIMAL:远端开口，用于静脉泵入扩血管药。注意:DISTAL管路的开口位置接近右心房，所以用DISTAL端测量中心静脉压相当准确。尽量做到升压药与降压药分开泵入。用药过程中严密观察血压，切勿血压忽高忽低，同时注意药物的不良反应，使用硝普钠时，并应避光，每12小时更换一次，用72 h必须停药，防止硫氰酸盐中毒。