输尿管镜钬激光碎石241例护理体会

陈婵娟，彭义娟，马玉兰，张江容，李 敏

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州遵义 563099)

输尿管结石多继发于肾结石，发病率2% ～6%，约高于肾结石，治疗以体外冲击波和输尿管镜下碎石为主。医用钬激光出现后，其纤细光纤的优势和粉碎结石的效率，使结石的腔内治疗变得相对容易，术后恢复快，使术后护理工作量也相对减轻，值得讨论，我们收集了2010年11月至2012年6月输尿管结石钬激光碎石的病历约241例，现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2010年11月至2012年6月输尿管镜下钬激光碎石术病例241例，男123例，女118例，年龄23～83岁，平均45．1岁。输尿管上段结石38例，中段85例，下段118例，单侧结石192例，双侧结石49例。住院时间3～8 d，平均5 d。结石大小 0．6 cm ×0．5 cm ～1．1 cm ×2．3 cm;病史长3 d到1年不等，有肾绞痛史的201例，尿WBC(+)以上78例，RBC(+)以上213例，B超肾积水223例，KUB+IVU提示结石233例，阴性结石8例，心、肺未见明显异常。

1．2 手术方法 麻醉下截石位，Fr8/9．8输尿管硬镜观察［1］，发现结石后导入550 um激光光纤，功率25～40 W，监视下碎石，以输尿管镜能顺利通过结石处，全段未见0．3 cm×0．3 cm结石为度，合并输尿管狭窄者予放射状切开，输尿管息肉予以切除。内置F5双“J”管，术后留置尿管1～3 d，1～3个月内拔除双“J”管。

1．3 结果 本组241例腔镜下成功碎石236例;中转开放5例，发生率2．07%，其中输尿管狭窄1例，输尿管穿孔2例，输尿管镜未能到达结石处1例，术后发现尿外渗腹膜炎1例。术后感染性休克2例，继发较大肾结石6例(结石大于0．5 cm×0．5 cm)，手术时间15～80 min，平均手术时间23．2 min，术后平均住院5 d，所有患者均按计划出院，随访期间未见结石复发，输尿管狭窄，肾积水或肾功能损害加重。

2 护理方法

2．1 术前护理

2．1．1 术前心理护理 加强与患者沟通，使患者了解术中术后的基本过程。耐心细致地向患者及其家属讲解输尿管镜钬激光碎石术的优点:微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等，消除其疑惑和恐惧的心理，并让未手术与术后患者间互相交流，消除前者的不安和恐惧，增强手术信心及依从性。根据不同患者的病情、文化程度、信仰来制定宣教方案，选择入院、术前、术后、出院四个阶段实施，保证健康教育的效果［2］。

2．1．2术前准备 术前完善相关检查:如胸片、心电图、B超、静脉肾盂造影检查、血生化检查等;排除心、肺功能不全等相关手术禁忌。术前12h禁食，4h禁饮，手术当日灌肠或提前服缓泻剂(复方聚乙二醇电解质散)。

2．2 术后护理

2．2．1 麻醉反应与生命体征 患者术后经复苏神志清楚，个别需进一步观察呼吸，去枕平卧，头偏一侧，防止呕吐，误吸，区域性阻滞的去枕平卧6h预防低颅压性头痛;协助翻身、被动活动下肢，可以及时了解麻醉药的消退、代谢效果，预防血栓性疾病的发生;观察生命体征、手术侧腰背部与腹部体征变化及时向医生反馈信息，适时调整输液速度和输液量。

2．2．2 导尿管 观察导尿引流，记录每小时尿量，尿色，监测术后出血，尿外渗及循环血量，统计24 h总量。妥善固定、保持通畅、避免牵拉、扭曲、受压，发现堵塞及时冲洗疏通。保持尿道口清洁，每日0．05%碘伏棉球清洁消毒4～6次，严格执行无菌操作，防止逆行感染。

2．2．3 双“J”管 内置双“J”管为硅胶材料，具有支撑、引流、限制输尿管蠕动和痉挛性收缩作用。但同时可致继发感染，堵塞，脱落，腰痛、膀胱刺激症状等，告诉患者避免剧烈活动及体力劳动，多喝水，减少并发症。

2．3 并发症护理

2．3．1 血尿 输尿管镜手术，可能会有输尿管挫伤、挫裂伤、穿孔和断裂等，术后常见肉眼血尿，一般3日转为镜下血尿［3］。钬激光有一定的止血作用，术后肉眼血尿轻，血凝块致导尿引流不畅少，需要交代避免剧烈活动所致出血。

2．3．2 发热 发热是上尿路腔道内手术常见并发症之一，与术前合并感染，术中冲洗、灌注压力过高，手术时间过长，局部损伤等有关。可有寒战、高热、腰痛或血压低、心率快、少尿等。需及时查对输液用药，检查引流管，监护设施，与患者沟通，了解其主观感觉，详细记录各项监测指标，尽早向医生反馈，争取治疗时间，本组发生2例，均成功救治。

2．3．3 输尿管损伤、穿孔 部分输尿管结石钬激光碎石中同时损伤输尿管，出现穿孔、假道、裂伤，血、尿外渗、腹腔积液、腹膜炎甚至急性肾衰。术后需及时了解患者主观症状，密切观察腹部体征，保障导尿引流通畅，发现疑问时及时告知医师，以便尽早处理。

3 讨论

输尿管结石常继发于肾结石，以下段结石发病率最高，下段结石的首选治疗方法是输尿管镜，镜下结石的粉碎通常采用气压弹道和超声波;医用钬激光出现后，由于其纤细的光纤对输尿管镜进水通道的影响较小，术中视野较气压弹道、超声波探杆引入明显清晰，碎石时对结石的移位影响较小，击碎结石的效果强于气压弹道与超声波，并有术中止血的作用，被业内广泛接受，已经成为目前输尿管镜下首选碎石工具［4］。但是，任何新兴技术，都有其弊端，钬激光在手术中容易导致意外损伤，输尿管穿孔，破裂等也不容忽视，术中单位时间的冲水量大于前两种方法，易致肾盂过度积水、扩张、体积过度变化、包膜下出血或术后败血症等，小穿孔易被掩盖、术后出现尿外渗;耐心细致地向患者及其家属讲解该技术的特性:微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点，消除患者疑惑和恐惧心理。

输尿管镜术中一般内置F5号双J管，支撑输尿管局部狭窄，引流局部炎症、水肿及出血，保持上尿路通畅，减少输尿管蠕动和痉挛性收缩，减轻术后疼痛与出血。内置支架管有继发感染，堵塞，脱落，引起膀胱刺激症状等风险，生理或治疗性多尿可以预防或降低并发症，鼓励患者及时饮水，多喝水，避免剧烈活动及体力劳动，可以增加带管耐受性，减少术后双J管移位，血尿及脱落现象，带管时间一般1～3月，出院患者需要特别告知术后具体时间返院复查，取管或拔除内支架管。

综上所述，术后认真护理，周密观察，及时发现问题，早期处理，耐心解释相关并发症的不可避免性及可治疗性，争取其配合护理与治疗，达到预期目的，才能让患者真正感受到先进技术在治疗复杂疾病中的优势。

［1］杨航，王庆堂，王亮，等．门诊经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石［J］．中国内镜杂志，2011，17(1):109－111．

［2］张晔，张海燕 ．快速康复外科理念在复杂性肾结石中的应用及护理［J］．护士进修杂志，2010，25(1):48－49．

［3］王健，叶纯，王林波，等．细径线输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石218例［J］．中国内镜杂志，2011，17(1):107－112．

［4］周玉梅，周舰，郑直夫．钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管不同部位结石的疗效分析［J］．临床泌尿外科杂志，2011，26(1):73 －74．