高血压肾病的研究现状

马全中 郭志勇

1.解放军71352部队医院，河南安阳 455000；2.第二军医大学附属长海医院肾内科，上海 200433

高血压肾病的研究现状

马全中1郭志勇2

1.解放军71352部队医院，河南安阳 455000；2.第二军医大学附属长海医院肾内科，上海 200433

近年来，高血压肾病的独立危险因素与患者死亡率之间的密切关系越来越受到关注，本文通过查阅高血压肾病的相关文献，对肾小球滤过率、尿微量白蛋白、胰岛素抵抗、Renalas蛋白等因素进行分析，着重总结上述四种因素与高血压患者肾功能损害的严重程度及其心血管事件发生率高低之间的关系。旨在探明高血压肾病发生的危险因素，以预防或延缓高血压肾病的发生和发展。

高血压肾病；肾小球滤过率；尿微量白蛋白；胰岛素抵抗

原发性高血压（essential hypertension，EH）是一种受遗传背景与环境因素共同影响的多基因遗传性疾病，是心脑血管疾病发病与死亡的危险因素。而肾脏既是引起高血压的重要器官，也是高血压损害的靶器官，流行病学资料显示，因高血压造成患者进入慢性肾脏疾病（CKD）的人数呈逐年增多的趋势。终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）有可能成为影响高血压病患者死亡率升高的主要因素之一[1]。

高血压肾病的独立因素与患者死亡率之间的密切关系越来越受到广泛关注，近年的一些实验研究结论提示肾小球滤过率（glomeruar filtration rate，GFR）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MAu）、胰岛素抵抗、Renalas蛋白与原发性高血压患者肾功能受损独立相关，也是高血压患者心血管事件致死率的独立危险因素[2-5]。同时透析患者中高血压的发生率极高，与普通人群相比，其致死率明显增加[6]。研究高血压肾病的独立危险因素，对提高高血压患者的生存率，改善其生活质量有重要的意义。

1 高血压肾病的危险因素

1.1 肾小球滤过率的下降

高血压可引起全身小动脉硬化病变，最终致使动脉的弹性功能减退[7]，而肾脏受累最为明显，这也是高血压患者早期GFR下降原因之一。Mule等[8]的研究提示，在血清肌酐值小于132.6μmol/L的高血压患者中，GFR与动态动脉硬化指数呈负相关，这种负相关性是心血管事件的独立危险因素。Cirillo等[9]研究发现，在校正了其他危险因素后，GFR每下降5mL/（min·1.73m2），心血管事件的风险增加26%。Mcullough等[10]的研究揭示，当GFR小于60mL/（min·1.73m2），滞留体内的毒素在异常的血流环境中会提升心血管事件的发生率。Hu等[11]针对949名非洲裔美国高血压肾病患者的随访性调查结果进行分析，得出相似的结论，通过降低高血压肾病患者的尿蛋白及血压值可以提高患者的GFR，可以明显降低高血压肾病患者心血管事件的发生率，同时揭示了尿蛋白也是心脑血管疾病发生的独立危险因素之一。

1.2 尿微量白蛋白

长期高血压，可引起肾小球毛细血管内皮细胞功能异常及肾小球脏层上皮细胞损伤，致使其基底膜的通透性增高，引起MAu，有学者认为内皮细胞受损可能是高血压肾病和心血管事件的共同的发病机制之一。近年来，有国外学者针对MAu在高血压肾病患者中发生心血管事件的风险作用进行一系列的研究。最近由Mahfoud等[12]做的荟萃分析得出，高血压合并有微量白蛋白尿患者与单纯的高血压患者相比，前者明显地增加了心血管事件的发生率。而Kozan等[13]的研究认为微量蛋白尿测试应常规的用来作为筛选，以评估及监测高血压患者的心血管疾病的发病率和死亡率。

另外，Hu等[11]的研究也提示GFR与MAu之间存在显著的相互作用。在高血压患者中同时存在MAu并具有低GFR值时，心血管事件发生的风险值显著增加[14]。大量的流行病学研究结果显示，MAu的出现要早于GFR下降，是高血压肾病的较早期诊断指标之一。Bhavsar等[15]针对246例非洲裔美国高血压肾病患者进行102个月随访后发现，β微量蛋白尿水平和GFR水平对高血压肾病进展致ESRD的关联性相比，前者具有更强相关性及更高的风险值。

1.3 Renalase蛋白

Renalase蛋白是肾脏分泌一种蛋白质，其可降解血液中的儿茶酚胺从而降低交感神经系统的活性，具有调节心血管及外周血压的功能。近年来，有学者聚焦在Renalase蛋白的研究上，Desir等[16]认为CKD患者中Renalase蛋白的分泌不足可能是CKD患者高血压发病机制之一，而高血压本身就可加速CKD的进展，致肾功能进一步受损，加速了Renalase蛋白分泌减少，进而反推了高血压的进展程度，增加了发生心血管事件的风险度。Malyszko等[17]研究评估在血液透析患者中Renalase蛋白与高血压、脑中风之间的可能相关性，结果显示有中风及高血压病史的血透患者血清中Renalase蛋白含量明显低于无此类病史者，且ESRD患者血液中Renalase蛋白水平明显低于健康对照人群，研究者推测认为当肾功能减低时交感神经活性增加，儿茶酚胺的增加部分是肾脏清除率下降及Renalase蛋白的分泌减少所致，提升了心血管事件的发生率。

1.4 胰岛素抵抗

当高血压并存肥胖、血脂异常及高血糖时会加重肾脏损害，而胰岛素抵抗是这四者的共同病理生理基础。其中肥胖患者中往往存在肾小球的高灌注、高滤过，这可致髓袢钠重吸收增加，肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，加剧高血压的程度。也有研究观察到减轻体重能减少尿蛋白[18]，可改善肾功能，提示肥胖是高血压肾病的危险因素。高血压患者常伴有脂质代谢紊乱，三酰甘油增高往往伴随高密度脂蛋白下降及血黏度升高，推进了动脉粥样硬化的进展，而氧化性的低密度脂蛋白可导致内皮细胞功能紊乱而影响肾脏局部血流动力学，还可促进系膜细胞及肾小管上皮细胞异常增生。低密度脂蛋白的重要组成成分是载脂蛋白B，有研究认为载脂蛋白B升高是动脉粥样硬化的重要危险因素。因此，脂质代谢紊乱可导致肾动脉的硬化，加速肾脏损害的进展。

流行病学显示，高血压致ESRD患者中往往伴随有胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗不仅可以加速高血压肾硬化的进展，而且它引起的高胰岛素血症能刺激内皮素-1的分泌，影响内皮细胞功能，减少一氧化氮（NO）释放，从而产生强烈的收缩血管作用，最终致血管舒缩功能失调，肾血流动力学异常，致肾缺血加重肾小球、肾小管功能损害。Cristiana等[4]研究结果提示，在CKD的早期阶段，有胰岛素抵抗的患者其心血管疾病的发病率和死亡率明显高于非胰岛素抵抗的患者，因此，胰岛素抵抗可能是原发性高血压和高血压肾病的共同的独立危险因素。

2 小结

高血压肾病是高血压患者常见的、严重的并发症，给患者的生活质量及其家庭经济造成严重影响，而且ESRD治疗困难、死亡率高，所以重在预防。因此，探明高血压肾病发生的危险因素，研究可能的发病机制，了解靶器官损害的程度，并针对性开展干预措施，如控制危险因素、正确应用降压药、转变不良生活方式。《中国高血压病防治指南》指出，舒张压每降低5mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），可使发生终末期肾病的危险减少1/4。良好的控制高血压，降低心血管疾病的死亡率，预防或延缓高血压肾病的发生和发展，是临床医师及患者共同面对的重要问题。

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Research of hypertensive nephropathy

MA Quanzhong1 GUO Zhiyong2
1.Chinese People′s Liberation Army 71352 Troops Hospital,He′nan Province,Anyang 455000,China;2.Department of Nephrology,Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University of Chinese People′s Liberation Army, Shanghai 200433,China

Recently,the close relationship between the independent risk factors and mortality in patientswith hypertensive nephropathy has been gettingmore and more concern in our society.In this paper,we review lots of commentaries concerning the hypertensive nephropathy,through which we analyze and summarize the relationship between several factors(e.g. glomerular filtration rate,urinary albumin,insulin resistance,Renalas protein et al)and hypertension in patients with impaired renal function or cardiovascular events.The purpose is to ascertain the risk factors of hypertensive nephropathy and prevent/delay the occurrence and development of hypertensive nephropathy.

Hypertensive nephropathy;Glomerular filtration rate;Microalbuminuria;Insulin resistance

R544.1

A

1673-7210（2012）11（c）-0032-02

2012-07-30 本文编辑：李继翔）