MELAS型线粒体脑肌病1例临床分析

刘景旭 郭爱武 张彦芳

MELAS型线粒体脑肌病1例临床分析

刘景旭 郭爱武 张彦芳

线粒体;MALAS;癫痫

1 病例资料

患者女性，22岁，农民，未婚，衡水市人，主因头痛、呕吐6 d，发作性左上肢麻木1 d入院。既往患者2009年10月无明显诱因出现言语障碍及左肢活动障碍，视物不清，伴癫痫发作，当时按“中枢神经系统感染”住院治疗，头核磁可见左侧颞顶枕部T2呈高信号，呈脑回样改变。腰穿结果正常，好转出院，长期口服抗癫痫药物，仍每月发作2～3次，癫痫有全面性强直-阵挛发作、有单纯部分性发作、有复杂部分性发作，于2011年4月出现癫痫发作频繁，再次入院治疗，头核磁显示左侧颞顶枕部软化灶，右侧颞叶内侧低密度灶，行核磁强化显示病灶无强化，头MRA示未见异常，腰穿查脑脊液显示正常。询问家族史，其母死于“肺癌”，其舅于20岁左右出现不明原因精神异常，癫痫发作，其姐于7岁左右患病夭折，有癫痫发作，病因不详。患者此次发病主要表现为头痛、呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为内容物，后出现左侧上肢麻木，呈发作性，每次发作约1 h。查头CT示:右侧颞枕叶区、左侧枕顶叶区异常密度影，左侧局限性脑萎缩，右侧局部脑室受压，脑沟，脑回显示不清。患者无高血压，糖尿病史。入院查体:血压:120/80 mm Hg，神清，反应迟钝，言语尚流利，查体欠合作，眼动自如，无眼震，左侧中枢性面瘫，左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出。入院后查行三角肌、腓肠肌等处肌肉组织活检，结果显示:肌纤维及间隙内结构出现异常，MGT染色可见RRF。符合MELAS型线粒体脑肌病的病理诊断。

2 讨论

线粒体脑肌病是一种先天性线粒体代谢过程中某些酶或酶系缺乏，引起线粒体功能异常，体内的ATP产生不足，从而影响体内正常的能量代谢，同时累及骨骼肌和中枢神经系统。线粒体脑肌病伴乳酸血症及卒中样发作综合征(MELAS)。MELAS的发病与 mtDNA点突变有关，自1990年以来，至少报道了19种与MELAS有关的mtDNA点突变，大部分位于tRNA基因，如 A3243G、T3271C、A1642G、G583A等［2］。其中以 A3243G点突变最为常见，其可能机制为A3243G位于tRNA［3］(UUR)编码区，其中突变引起转录终止子功能的丢失，妨碍了16SrRNA(可能还有12SrRNA)的正确表达，不能产生正常类型和数量的rRNA，最终影响线粒体内蛋白质的合成，导致线粒体呼吸链酶复合体I和IV活性的缺陷，ATP合成受阻，无氧糖酵解增加，从而造成器官能量供应障碍并局部乳酸酸中毒，从而产生相应的一系列临床症状。MELAS发病年龄无特异性，其主要临床特征包括1)卒中样发作，且至少合并下列两种或两种以上的临床表现:局限性或全面性癫痫发作、痴呆、反复发作的头痛和呕吐;CT或MRI显示局灶性脑梗死，且不按血管支配区域分布［1］，线粒体脑肌病患者由于细胞内线粒体结构或功能异常，导致颅内动脉血管平滑肌和内皮细胞中异常线粒体聚集，血管平滑肌变性坏死，血管内结缔组织增生，血管壁厚薄不均［3］，或异常血管增生，血管走向异常。这些异常血管出血或循环障碍可能导致卒中样发作，也有学者认为神经细胞本身出现代谢异常，同时伴随着继发性ATP生成障碍，从而使得神经细胞不能够发挥正常功能，尤其神经系统中对能量需求最敏感的部位更容易出现损害，即所谓代谢性脑梗死，故患者容易出现反复的卒中发作，脑内病灶也与血管分布不一致。这种大脑半球多灶性、反复性的缺血、软化亦可导致本型多种形式的癫痫发作。30%～70%的患者可有苍白球钙化;2)由于代谢异常出现局部乳酸堆积和(或)骨骼肌活检发现RRF;3)常伴有如性早熟、身材矮小和弓形足等其他发育异常。对于MELAS的影像学特征目前观点不一，国内学者多数认为其MRI无强化。有资料报道MELAS病典型的影像学表现为脑梗死，累及脑皮质及皮层下白质，在MRT2加权图呈高信号，常呈脑回样，很有特点［4］。该患者影像学及临床表现均符合。本例患者出现了诊断为MELAS型线粒体脑肌病的临床表现，头颅CT表现及病理特征。

MELAS的临床表现与脑梗死单凭临床症状难以区分，部分患者在治疗过程中可能被多次误诊，该患者治疗过程中曾被误诊为“中枢神经系统感染”，因此，我们应掌握该病的诊断要点，在今后的工作中不断积累总结，对该病的诊断必须与临床、神经影像学、病理相结合，有条件也可参考基因检测。

［1］江文宇，黄晓钦.MERRF型和MELAS型线粒体脑肌病的临床特点及可能发病机制.脑与神经疾病杂志，2005，13(5):746-749.

［2］常高峰，苏净，曹霞，等.线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征与一种新的线粒体DNA基因突变.中华神经科杂志，2003，36(5):347-350.

［3］大浜荣作，大原慎司，生田房弘.MELASの脑血管病变.脑神经，1988，40:109.

［4］鱼博浪，张明，梁星原.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断.陕西科学技术出版社，2005.5.

053000 河北省衡水市第五人民医院神经内科