胰腺损伤临床治疗体会

王善岗 陆振军 耿耿

胰腺损伤不太常见，早期诊断较为困难，多需要手术探查时才能明确诊断［1］。选取2010年1月至2011年12月收治的胰腺损伤患者26例临床诊断与治疗体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者，其中男23例，女性3例，年龄16～50例，平均38岁。闭合性损伤21例，开放性损伤5例。交通事故损伤20例，坠落伤3例，刀刺伤2例，其他1例。胰头损伤11例，胰体尾损伤14例，脾破裂1例。均有上腹部的钝挫伤。Ⅰ度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度4例，Ⅳ度2例。

1.2 术中诊断 严重的胰腺挫伤或断裂，开腹后即可做出明确地诊断:腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等，手术探查包括一般性探查，对胰腺的直接探查和胰腺损伤程度的判定。

1.3 方法 剖腹后应首先迅速探查这些损伤的大血管，进行修补或切除后行人造血管移植。小的出血点可用电凝止血，对渗血有时可用纱布压迫止血。亦可局部应用止血纱布或凝血酶帮助止血。当胰腺损伤严重时，需切除部分胰腺，但要考虑到胰腺的内、外分泌功能。在术中必须兼顾充分清除坏死、失活组织，还要尽可能多地保留胰腺功能。彻底清创和切除已失去生机的胰腺组织，防止发生术后致命的胰腺感染，胰周脓肿和胰瘘更为重要。

胰腺挫伤手术取上腹部正中切口。手术探查确诊后，如无其他脏器的损伤，在小网膜腔内放置引流管即可。若有包膜下积血、积液，应剪开胰腺包膜，清理包块，认真止血、安放引流。胰尾部断裂可行胰腺远端切除、近侧胰腺残端要仔细清创、止血后胰腺上下缘用丝线间断、重叠褥式缝合。清创时，应剪除坏死或可能坏死的组织，保存未伤和血运良好的组织。如能找到胰管断端、单独结扎最为理想。因胰管较细、创伤离断后多回缩到胰腺组织内，很难找到胰管。强调胰腺断端的重叠缝合，然后安置引流。胰管损伤将断裂的胰腺远侧段切除，胰头侧断端胰管双重结扎，丝线间断、重叠缝合断面。若断裂缘整齐，失活的胰腺组织较少，最理想的方法是行胰管端一端吻合，管内安放支架，从十二指肠引出。胰腺断端同肠道做吻合较简单实用。将近端胰腺残缘关闭，远端和空肠吻合，也可将Roux-en-Y空肠臂分别同胰腺的两个断端做吻合。不管应用何种吻合方法，都应注意要把胰腺的残端包入肠腔内，如能找到主胰管应安放支架导管。这样胰瘘的发生率明显下降。在吻合的部位应安放引流管，能使残存或漏出的液体引至腹腔外，感染的发生率明显下降。胰头部分或完全断裂伤切除损伤远侧胰腺可导致内分泌功能不足，应行内引流术，即近侧胰腺缝扎，远侧与空肠行Rouxen-Y吻合，或行Roux-en-Y空肠袢覆盖损伤区域等手术。

2 结果

26例胰腺损伤患者经治疗治愈23例，死亡3例。

3 讨论

轻度胰腺损伤患者临床症状与体征轻微，易被忽略，因而早期诊断较为困难。患者可表现为上腹不适或轻度腹痛及轻度腹膜刺激症状，经非手术治疗可自愈，部分病例在数周、数月或数年后可形成假性胰腺囊肿而就诊。严重胰腺损伤又常常合并其他脏器损伤而使症状体征呈现出多样性，但都不具备特异性。相对而言，穿透性胰腺损伤比钝性胰腺损伤诊断更为容易。胰腺损伤缺乏特异性的体征表现，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张以及肠鸣音消失只提示腹内脏器损伤，并非胰腺损伤所特有，由此，对腹部损伤准备手术探查的病例，术前诊断时考虑到胰腺损伤的可能是特别重要的［2］。控制出血、控制污染、准确的胰腺评估、胰腺切除判断正确和充分引流。胰腺损伤的部位也各不相同，因此不能固定采用某一种术式，应根据具体情况选择不同的手术方式。

胰腺损伤的正确诊断和及时的处理是预防胰腺炎的重要措施。手术本身虽可加重胰腺的损伤，但胰腺损伤后坏死组织的清除，渗出物和胰液的引流和胰被膜的切开减压，严重损伤或坏死胰腺的切除等可消除坏死组织和胰液对胰腺的刺激，促进胰腺的血液循环，减轻胰腺的炎症反应，从而避免胰腺炎的发生或减轻其程度。胰腺损伤的正确诊断是及时处理的前提，多数轻度胰腺损伤临床表现较轻，易被忽略。有时患者仅表现为上腹不适或腹痛及轻度腹肌紧张，经非手术方法可治愈。部分患者在几个月或几年以后，出现腹胀腹痛和消化道压迫症状，为胰腺假性囊肿形成所致。而严重的胰腺损伤常合并腹部其他脏器如肝脏、脾脏、肠道的损伤及颅脑、骨骼、胸部和大血管的损伤，胰腺损伤的临床表现常被其他症状和体征所掩盖，致诊断困难。

［1］吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001，2.

［2］李永山，戴恒兵，腾安宝，等.胰腺损伤的外科治疗.肝胆外科杂志，1997，5(6):351-353.