中医治疗慢性特发性血小板减少性紫癜经验

杨佳华，史国梅，牟慧琴

(1.甘肃省中医院，甘肃兰州730050;2.焦作市中医院，河南焦作454000; 3.甘肃中医学院，甘肃兰州730000)

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现为特征［1］。本病是最为常见的血小板减少性紫癜，临床可分为急性型(AITP)和慢性型(CITP)，前者好发于儿童，后者多见于成人。西医治疗本病多采用糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等方法。近年来，也有学者试用小剂量利妥昔单抗治疗本病。然而，上述各种治疗方法虽然起效快、显效著，但远期疗效不佳，患者病情易反复，甚至变成难治性ITP。相对而言，采用中医药或中西医结合方法治疗本病，往往能够取得较好的疗效。笔者结合多年临床实践，就中医辨治慢性特发性血小板减少性紫癜，浅谈拙见，以供同道参考。

1 病因病机

CITP属于中医学“鼻衄”“齿衄”“紫斑”出血诸证，以及“虚痨”范畴，病因病机为感受外邪、情志不遂、饮食不节、劳欲内伤、久病体虚等各种致病因素，导致脉络损伤或血液妄行，使血液溢出脉外［2］;或瘀于肌肤，或上溢于口鼻，或下出于二窍，形成出血诸证。由于病情反复发作、病程长，患者常以虚证为主的临床症候，尤其以脾肾气虚为主证。

1.1 脾气虚弱

中医学认为，脾为后天之本、气血生化之源，脾气虚弱，则气血生化乏源，而致气虚血亏。脾主统血，司血液正常运行，脾气亏虚，则血失所统，溢出脉外，而致各种出血之症。

1.2 脾肾双虚

肾为先天之本，脾虚日久，伤及肾脏，可导致脾肾双亏。肾藏精，精血可以相互滋生。肾精亏虚，无以转化为血，则血更亏。气为血之帅，血为气之母。血虚则气散，气散则血失统帅，致血不循经、溢于脉外或瘀阻脉络，而致各种出血及瘀血之症。

1.3 阴虚火旺

阴血亏虚日久，损耗肝血肾精，阴不制阳，而使肝火上炎或虚阳浮越，虚火灼伤脉络，症见吐血、衄血、咳血或者肌肤紫斑。

2 辨证论治

2.1 气血亏虚型

症见:肌衄、鼻衄或齿衄等症反复出现，或妇女月经过多或经期延长等久病不愈;伴倦怠乏力、头晕目眩、面色萎黄、食欲不振等症;舌质淡红，舌苔白，脉细弱。病机为中气亏虚，统血无力，血溢脉外。治宜补中健脾、益气摄血，给予归脾汤加减。方中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;黄芪、当归益气生血;木香理气醒脾;远志、酸枣仁、龙眼肉养心安神。可酌情加熟地黄、枸杞子、白芍、桑葚滋阴养血，阿胶补血止血，仙鹤草、紫珠草、藕节收敛止血。

2.2 阴虚内热型

症见:鼻衄、齿衄或肌衄等症反复出现，或吐血、咳血等症状经久不愈;伴头昏、耳鸣、腰膝酸软、颧红潮热、口苦咽干、失眠多梦等症状，舌质红，舌苔黄，脉细数。病机为精血亏虚，阴火内炽，灼伤脉络。治宜补肾填精、滋阴降火、凉血止血，给予知柏地黄丸合二至丸加减。方中生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮滋阴补肾;知母、黄柏清热泻火;旱莲草、女贞子补肝益肾。可酌情加白芍、枸杞子、当归、阿胶补养阴血药，茜草根、生地榆、白茅根、大蓟、小蓟凉血止血。

2.3 脾肾阳虚型

症见:以上各症久治不愈，反复发作，伴倦怠乏力、食纳不佳、腰膝酸软、面色苍白、畏寒肢冷、大便稀溏等症状;舌质淡胖，舌苔白，脉沉弱。病机为脾肾阳虚，温煦失职，生化乏源。治宜温补脾肾、益精生血，给予金贵肾气丸合龟鹿二仙胶加减。方中熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮补养肝肾，附子、肉桂温暖脾肾;鹿角补肾中元阳;龟甲滋阴生精;人参、枸杞子补气养血。可酌情加仙茅、淫羊藿、巴戟天温补肾阳;党参、炒白术、茯苓、炒麦芽健脾消食;参三七、蒲黄化瘀止血。

3 用药体会

CITP多见于成人患者，反复发作，久治不愈，且常因外感风邪等因素诱发或加重。患者多表现为虚证，以脾肾气虚为主，故临证治疗应着重补益脾肾，促进气血生化之源。治疗时勿过施苦寒伤胃之品，以免克伐后天之本。①黄芪用量要大，每剂用量至少在30 g以上，以加强益气生血和固表之功。本病患者体虚易受外邪侵袭，故可酌加疏风解表清热之品，如金银花、连翘、防风等。②鹿角胶、阿胶、龟甲胶为血肉有情之品，生精补血作用显著，无论何种证型，在辨证论治基础上均可酌加选用。③本病出血症状一般较轻，或仅化验血小板减少而无出血之症，故宜少用凉血止血及收敛止血之品，以免留瘀之弊。④一旦患者病情加重，即应求助于西医或中西医结合救治。切勿逞强纯中医论治，以免延误病情。

4 讨论

CITP是临床常见的出血性疾病，病情反复，病程长。其病因和发病机制尚不清楚。目前，西医治疗本病的各种方法虽然短期疗效较好，但由于副作用多、费用高等限制，患者往往难以承受并转而寻求中医中药治疗。这就给中医治疗本病提供了实践研究机会和发展空间。中医药在治疗本病过程中虽然起效慢，但长远疗效好、费用低、副作用小。少数患者经过中药治疗，甚至可以得到长期缓解或者治愈。近年来，有不少学者对治疗本病的常用中药和方剂进行了多方面研究，不断探讨中药治疗本病的作用机制。吴意红等［3］采用归脾丸治疗CITP不仅可以提高患者血小板水平，而且可以降低ITP患者的血小板PAIgG的浓度，从而抑制患者血小板相关抗体的产生而达到治疗作用。李宏良等［4］认为滋阴益肾法可以使异常激活的T细胞得到一定程度的纠正，而对ITP患者起到免疫调节作用。孔祥图等［5］重用黄芪治疗CITP可有效提升血小板计数，减轻临床出血症状，疗效确切、副作用少。

总之，中医药治疗慢性特发性血小板减少性紫癜，有其独特的优势。需要认真研究，不断地总结经验，提高临床疗效，更好地发挥其在CITP治疗中的良好作用。

［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:648－649.

［2］周仲瑛.中医内科学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2009:381－382.

［3］吴意红，彭剑虹，陈婉荷，等.归脾丸对慢性特发性血小板减少性紫癜患者血小板相关抗体影响的研究［J］.现代中医药，2011，31(3):1－3.

［4］李宏良，黄小青，陈学章，等.滋阴益肾法对难治性特发性血小板减少性紫癜患者T细胞活化的影响及疗效观察［J］.新中医，2011，43(5):75－76.

［5］孔祥图，李晓惠.重用黄芪治疗慢性特发性血小板减少性紫癜疗效观察［J］.甘肃中医，2009，22(5):18－19.