利尿剂治疗慢性心力衰竭临床治疗体会

刘湘君

慢性心力衰竭是各种心脏血管疾病终末阶段出现的一种临床综合征，是一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚以及其他代偿机制参与，常伴有血容量和组织间液的增多。利尿剂是心衰的基础治疗药物。所有有症状的心衰患者，现有或曾有液体潴留者，都必须应用利尿剂。要及时准确地记录患者每天的出入量，以免入量大于出量后进一步加重心脏的负担。收集临床2010年1月～2011年6月收治的65例慢性心力衰竭患者应用利尿剂治疗体支分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组65例慢性心力衰竭患者，均符合《慢性心力衰竭诊断治疗指南》诊断标准。其中男39例，女26例，年龄41～78岁，平均60岁。心功能分级诊断分级标准［1］Ⅱ级18例，Ⅲ级36，Ⅳ级11例。扩张型心肌病12例，冠心病22例，高血压性心脏病26例，风湿性心脏瓣膜病5例。

1.2 诊断标准 根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和(或)有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因(基本病因和诱因)、病理解剖、生理、心律及心功能分级等诊断。心功能分级为I级:日常活动无心力衰竭症状;Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力);Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状;Ⅳ级:在休息时出现心力衰竭症状。

1.3 治疗 目前常用药物有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氯噻酮等。为口服利尿剂，服后1 h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加。以增加肾小球滤过率，可加强利尿效果。可使体内过多潴留的液体排出，减轻全身各组织和器官的水肿，使过多的血容量减少，减轻心脏的前负荷。

1.4 疗效标准判定 显效:心脏功能改善2级;有效:心脏功能改善1级;无效:心脏功能改善不到1级。

2 结果

总有效率为93.6%，其中显效45例，有效15例，有效率93.6%，无效5例，无效率6.4%。

3 讨论

利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。通过排钠、排水减少静脉回流，减轻肺淤血，降低心脏前负荷，对减轻水肿有十分显著的效果。与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数日内消退。因此，对所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂以氢氯噻嗪为代表，作用于远曲肾小管，抑制钠的重吸收，由于钠一钾交换，钾的重吸收也减少。噻嗪类为中效利尿剂，轻度心力衰竭者可首选此药［2］。注意补钾。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，干扰糖及胆固醇代谢，长期应用要注意监测。袢利尿剂以呋塞米为代表，作用于亨氏袢的升支，在排钠的同时也排钾，属强效利尿剂。低血钾是这类药物的主要副作用，应注意补钾。保钾利尿剂可能产生高血钾。

所有心力衰竭者，有液体潴留的证据或原来就有液体潴留者，均应给予利尿剂，NYHA心功能I级者一般不需应用利尿剂。应用利尿剂后症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和β2受体阻滞剂联合应用。氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可应用最小剂量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是监测利尿剂应用效果和调整利尿剂剂量的指标。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和AngⅡ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物，如多巴胺和多巴酚丁胺。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志，2007，35(12):1076-1095.

［2］ 胡大一，吴彦，心力衰竭的现代治疗.天津:天津科学技术出版社，2003，16.