大面积烧伤休克期晶胶体液补充方法探讨

张宏 胡强

大面积烧伤液体复苏是一个老课题，其争议由来已久。本文分析烧伤液体复苏公式的不足，结合改良应用中国烧伤液体复苏公式治疗63例大面积烧伤的经验，将以体重、烧伤面积为参数估算补液量折算为以单位时间补液量和烧伤面积进行估算，对大面积烧伤休克期液体复苏的方法与技术进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 本组63例，男56例，女7例;平均年龄34.6岁;体重 71.73kg;烧伤总面积 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。

1.1.2 实际晶、胶体液补给 全天补液总量为8005 ml;其中第1小时占全天总量的11.99%，第2小时占9.89%，第3小时为9.02%;前3 h补液总量占30.91%;至伤后第6小时占41.97%，8 h占 54.90%，12 h占 70.02%，后 12 h占29.98%。伤后前12 h补液速度逐渐递减，后12 h为匀速补给;快速输液时段为复苏开始后的前4～5 h。

1.2 折算方法

1.2.1 晶、胶体折算 将63例患者各时段实际输入的晶、胶体量折算为h·1%TBSA输液量，取整数值作为h·1%TBSA输液的理论值，24 h输液量之和为全天补液总量。选择全天补液总量及复苏第1、2、3小时输液量，复苏前3 h输液总量，伤后第6、8、12小时输液量为主要观察点，比照理论与实际输液速度。

1.2.2 累积丢失量补给 累积丢失量均分于复苏的前6 h进行计算。

1.2.3 外院输液与基础水分补给 外院输液量根据其液体性质，分别计入对应时间段的输液量。基础水分选用10%葡萄糖溶液，全天总量为2400 ml/d，以100 ml/h匀速补给;在复苏开始前数小时为150 ml/h，以追加补给累计丢失水分［1］。

2 结果

晶、胶体液补给呈阶梯式，在伤后第3～8 h以次递减，分别为10、9、8、7、6、5 ml/h·1%TBSA，第 9 ～12 小时各为 4 ml，后12 h各为3 ml;若伤后第1、2 h累计丢失量分别取6 ml、7 ml/h·1%TBSA，则第1个24 h晶、胶体液总量为8074 ml，折合为1.53 ml/kg·1%TBSA，与中国复苏公式计算量1.5 ml/kg·1%TBSA相当。其前3 h输液量占全天总量的30.45%;至伤后 6 h占 38.79%、8 h为 52.73%、12 h为67.27%，后12 h占32.73%。为便于记忆，伤后第1、2小时分别取8 ml和9 ml。此时，第1个24 h晶、胶体液总量为8367.6 ml，相当于1.59 ml/kg·1%TBSA;其第1小时占全天总量的11.26%，第2小时占10.38%，第3小时为9.07%;前3 h补液量占全天总量的30.71%;至伤后6 h占39.33%、8 h为54.39%、12 h为68.42%，后12 h占31.58%;各时段估算液体量占全天总量的比率与63例实际比率基本相符。

3 讨论

长期以来，国内、外对大面积烧伤复苏补液歧义颇多。在补液量方面，1952年Evans公式，伤后第1个24 h晶、胶体液量各为 1 ml/kg·1%TBSA，另加基础水分 2000 ml［2］;1968年Parkland公式，第1个24 h补给乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA［3］;1970 年中国公式，晶、胶体液量 1.5 ml/kg·1%TBSA，另加基础水分2000 ml［4］;2002年304医院提出，第1个24 h晶、胶体液各为0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加基础水分3000 ml［5］;2005年第三军医大学提出延迟复苏补液公式，伤后第1个24 h晶、胶体液量为2.6 ml/kg·1%TBSA，另加基础水分2000 ml［6］。上述各公式补液量估算相差很大，但都使数以万计的大面积烧伤复苏成功，提示烧伤休克期在补液量达到一定程度后，患者可以耐受一定范围量的波动。

在输液速度方面，国内、外均采用两段式输液以弥补复苏公式的不足，即伤后前8 h输入全天估算量的一半，余量在后16 h均匀输入。表面上，公式对输液速度进行了量化，实际上非常含糊，以致临床无法操作。例如，2患者同等伤情，分别于伤后2 h和6 h入院。如按时间补差法理解公式，前者在复苏的前6 h输入全天量的半量可能无问题;而后者在2 h内输入全天量的一半，可能发生水过载，引起肺水肿、脑水肿、全身水肿，甚至致死。若按时间后延法理解公式，同等伤情、不同时间入院，出现在伤后同时段入院早者输液量多，而入院晚者输液量少，有搏于入院晚应多输液的临床实情。我们通过改变输液方式方法使大面积烧伤复苏成功，提示输液速度、液体性质对复苏成败同等重要;量少，不足以防治休克;过量则加重水肿，带来负面影响;过于纠结补液量可能是一个误区［1］。

在液体性质方面，中国公式提出伤后第1天晶、胶体比例为2:1，即2/3晶体，1/3胶体;Evans公式晶、胶体各为1 ml;Brooke公式胶体为0.5 ml，晶体为1.5 ml。上述公式对胶体量虽有所界定，但控制粗疏，对其补给量、输入速度及何时输入并未指明。实践证明，胶体补给量及其何时补给对临床复苏有影响明显。伤后早期，血管通透性增加，胶体渗入组织间隙，组织内胶体渗透压增加是促使体液外渗的动力之一;同时，进入组织内的胶体回吸收困难，延长水肿消退时间。63例第1个6 h胶体补充较少，第2个6 h晶体与胶体比例为1.25:1，其后为1.4:1;其总比例为1.91:1，接近中国烧伤复苏公式推荐比例［1］。烧伤12 h后，血管通透性趋于恢复，先少后多补给方式符合烧伤病理生理变化。胶体液补给量与监测方面，白蛋白不宜低于26～28 g/L;红细胞压积以35%～45%为宜。

在累积丢失量方面，烧伤患者很难在伤后即时入院，大多需要持续2 h左右，甚至更长时间才能抵达医院接受治疗;所有患者均存在不同程度的体液累积丢失问题。国内、外复苏公式均忽视了这一临床实际，以致公式偏离了烧伤病理生理，也造成公式临床操作不能。理论上，全天补液总量=累积丢失量+继续丢失量+基础需要量。临床必须考虑3个量的补充量及具体补给方法。除基础水分外，晶、胶体液累积丢失量可均分于复苏的前6～8 h输入，按患者入院所处时间段计算补液量，可望解决累积丢失量补给及输液操作问题。

在复苏公式方面，国内、外都把烧伤面积和体重作为估算晶、胶体补液量的主要参数，外加补基础水分。我们在临床实践中认识到，烧伤后体液丢失主要与烧伤面积与深度、渗出速率、持续时间相关，不同个体之间存在一定的差异，而与体重无直接关系。烧伤后主要病理生理改变为毛细血管通透性增高、体液丢失，其丢失速度及量随毛细血管通透性恢复而逐渐减少、恢复。烧伤面积易于判断，而渗出速率受多因素影响，如烧伤部位、损伤深度、内环境状态、年龄等;从防治角度，渗出速率对临床治疗并无实际意义，输液速度应大于渗出速率才能有效地防治休克，故可用单位时间渗出量取代渗出速率;而单位时间渗出量等于单位时间补液量。若排除次要因素，则单位时间补液量可用补液总量与烧伤面积反推算出来。摒除体重参数，以伤后单位时间补液量与烧伤面积为参数估算全天补液总量更加符合烧伤病理生理，可望解决现有复苏公式在补液量、输入速度及临床可操作性等方面存在的不足。

［1］ 张宏，胡强，吴庆云.中国烧伤液体复苏公式改良应用.中国现代药物应用，2012，6(11):12.

［2］ Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］ Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］ 第三军医大学烧伤防治研究协作组.烧伤治疗学.北京:人民卫生出版社，1977:104-119.

［5］ 郭振荣，盛志勇，柴家科，等.烧伤休克防治措施的改进.感染、炎症、修复，2002，3(4):195.

［6］ 黄跃生.深入研究烧伤休克及缺血缺氧损害的细胞分子机制.中华烧伤杂志，2005，21(5):324.