延髓为命门之探讨

2012-01-23李兰珍

中医研究 2012年7期

汪斌，李兰珍

(甘肃中医学院，甘肃兰州730000)

命门一词最早见于《黄帝内经》，是指眼睛(精明穴)而言，但没有得到后世医家的重视。当把命门作为内脏提出后，即《难经·三十六难》“肾两者，非皆肾也。左肾者为肾，右肾者为命门”。后世医家对命门的研究才有了较深入的论述，尽管说法不同、意见不一，但都认为命门是机体生命之根本，有至关重要的作用。然而至今为止都没有一种较为统一的论述，基于这种现状与延髓在机体中占有的地位对比，作者认为延髓为命门可能更为确切。本文就延髓为命门探讨如下，以供同道参考。

1 从针灸穴位方面认识命门

奇穴名位于手小指掌侧，近侧指节横纹之中央点，左右各一。奇穴名位于腰部，第二腰椎棘突旁开五分处，左右各一［1］。经穴名始见于《针灸甲乙经》，曰:“命门，一名累属，在第十四椎节下间，督脉气所发，伏而取之。”石门穴别名亦出自《针灸甲乙经》，曰:“属任脉，位于脐下二寸。”

2 命门与肾

2.1 右肾为命门

右肾为命门始出至《难经·三十九难》，曰:“肾有两脏也，其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞。”肾为先天之本，可见命门是机体生命的原动力所在之处，与机体生殖功能密切相关。明代虞传提出两肾皆为命门的说法;张景岳在《类经附翼》提出:“肾两者，坎外之偶也;命门一者，坎中之奇也。以一统两，两而包一。是命门总乎两肾，而两肾皆属命门。”

2.2 命门在两肾间

明代赵献可在《医贯·内经十二官论》中说:“命门在人身之中，对脐附脊骨，自上数下，则为十四椎;自下而上，则为七椎……左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间为命门所居之官。”这里主要有2个特点:①命门独立与两肾之间;②命门的功能是真火的作用，主一身之阳气。持这一观点的医家有张介宾、陈修园、张石顽等。

2.3 命门为肾间动气

大多医家都认为命门是实质器官，明代医家孙一奎提出:命门是两肾之间的一种对全身有发动作用的原气。他在《医旨绪余·命门图说》中说:“命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成。”可见这一观点体现:①命门不是实质器官，而是两肾间的一种动气;②认为这种动气乃生生不息，是人身先天之太极，阴阳之根蒂。说明明代医家对命门的研究最为突出，对后世影响也最大，其最为重要的就是与肾关系密切。同时，中医学认为肾为先天之本，在机体脏腑中占有很重要的地位，因而命门与肾关系密切是无可厚非的，但是都没有统一的说法，所以说到底哪个说法能得到肯定众说纷纭，难以定论。

3 肾与脑的关系及脑的重要性

脑居颅内，由髓汇聚而成，故亦称为脑髓。肾主藏精，精生髓，髓聚而上通于脑，故脑与肾的关系尤为密切。如《素问·五藏生成篇》曰:“诸髓者皆属于脑。”《医学入门·卷之首·明堂仰伏脏腑图》曰:“脑者，髓之海。诸髓指属于脑，故上至脑，下至尾骶。髓则肾主之。”说明脑与脊髓相通。

对于脑的重要性，《黄帝内经》及后世医家都有一定的认识，认为脑在人的生命活动中非常重要。《灵枢·海伦》曰:“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。”指出脑的部位所在。《素问·刺禁论》云:“刺头，中脑户，入脑立死。”《扁鹊心书中卷》也提出:“风府此穴入针，人即晕倒。”同时《针灸大全·席弘赋》中曰:“从来风府最难针，却用功夫度浅深。”因为延髓的下界恰好平齐枕骨大孔，取风府穴进针过深可通过枕骨大孔刺伤延髓，若损伤就会危及生命，可见延髓在机体生命活动中的重要性。因而李时珍在《本草纲目》辛夷条下提出“脑为元神之府”，这里元神之府指的就是延髓。

4 现代对命门的研究

历代医家对命门的研究从部位、实质、功能等方面大多各抒己见，众说纷纭。现代医家姚荷生、潘佛岩、廖家兴总结前人的论述，结合自身的临床经验总结出命门问题虽很复杂，不外上、中、下3个部位，4个据点。上部的据点是两目中央的脑心，内在物质为元神之府的脑［2］。张红英等［3］从下丘脑的解剖位置、生理功能论述了下丘脑可能为命门的看法;贾耿［4］认为脑是命门先天物质与本能的实质所在;张志峰［5］也提出脑为命门。

可以看出，无论是从解剖位置、生理功能还是从针灸角度，都说明了脑在机体的至关重要的地位。而脑的功能特点又在延髓这一点最为重要，这与命门为生命的根本之意极其相符。

5 延髓的特性

延髓是脑干最下方的结构，位于小脑正前方，长约一寸半，阔约半寸。延髓是心血管中枢及呼吸中枢等重要维生中枢的结构及感应器，能借此维持体内平衡。此部分受伤或受压(如脑肿瘤，外伤)会危及生命，由不能再生的中央神经元组成，故此部分受伤都是致命的。延髓形似倒置的锥体，长约3 cm，前靠枕骨基底部，后上方为小脑，下在枕骨大孔处，相当第1颈神经根部位与脊髓相接，二者外形分界不明显。延髓上端与脑桥在腹面以横行的延髓脑桥沟分界，在背面则以第4脑室底上横行的髓纹为界线。脊髓表面的诸纵行沟裂向上延续到延髓，在延髓腹面，前正中裂两侧有隆起的锥体，主要由皮质脊髓束纤维聚成(因此皮质脊髓束也可称为锥体束)。在延髓和脊髓交界处，组成锥体的纤维束大部分交叉，在外形上可以看到椎体交叉阻塞了前正中裂。锥体的外侧有卵圆形隆起的橄榄，内含下橄榄核，橄榄和锥体之间的前外侧沟中有舌下神经根丝出脑，在橄榄的背方，则由上而下可见舌咽、迷走和副神经的根丝入脑或出脑，在背面，延髓下部形似脊髓，上部中央管敞开为第4脑室，构成菱形窝的下部。在延髓背面下部，脊髓的薄、楔束向上延伸，分别扩展为膨隆的薄束结节和楔束结节，其深面有薄束核和楔束核，它们是薄、楔束终止的核团。在此处，第4脑室下界呈V形，其尖端称闩。在楔束结节的外上方有隆起的小脑下脚，由进入小脑的神经纤维构成，并成为第4脑室侧界的一部分。后脑的一部分上接脑桥，下接脊髓，舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经等4对脑神经均附着在延髓部分。延髓是管理呼吸﹑心搏等重要反射的中枢。

同时，脑干网状结构中存在许多与内脏活动功能有关的神经元，其下行纤维支配脊髓，调节着脊髓的植物性神经功能。因此，许多基本生命活动(如循环、呼吸等)的反射调节在延髓水平已能初步完成。有研究［6］表明，延髓由于受压、穿刺等原因而受伤时，可迅速造成死亡，因此延髓被称为基本生命中枢。

在《素问·刺禁论》中有“七节之傍，中有小心”的记载。对于“七节”与“小心”历代医家看法不一:马莳认为是心包络;吴鹤皋认为是命门;张志聪则认为指膈俞穴。国家级专家甘肃中医学院教授王道坤先生认为，命门者生死之要也，七节是指颈椎七节，小心就是延髓，是决生死之要地。所以在针灸操作中非常注重，在针刺哑门、风府时必须注意针刺方向和深度，以免伤及延髓，引起生命危险。