尿毒症脑病23例临床分析

林海如

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007～2011年收治尿毒症脑病患者23例，20例为规律血液透析患者(每周2～3次)，3例为新发现尿毒症患者(既往未发现肾功能不全，未做任何针对肾脏疾病的治疗);其中男13例，女10例，年龄20～78岁，平均60岁;原发病:慢性肾小球肾炎10例，高血压肾硬化5例，糖尿病肾病5例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例;临床表现为不同程度的神经精神异常，以精神障碍为主者10例，表现为反应迟钝、表情淡漠、注意力不集中、精神错乱、幻听、幻视、多语等;以意识障碍为主者8例，表现为嗜睡、谵妄及昏迷;以癫痫样发作为主要症状者5例。全部病例均符合尿毒症脑病诊断标准，且既往无神经精神病史，经脑电图及头颅CT检查排除脑血管意外、肝性脑病、失衡综合征等其他疾病。

1.2 方法 所有患者均同时接受基础治疗，包括营养支持、控制血压、促红细胞生成素、静脉铁剂补充改善贫血、合并感染者给予抗感染(根据肌酐清除率调整抗生素用量)，对症给予调节神经药物，有抽搐症状者对症给予地西泮、苯巴比妥钠控制频繁大发作，口服丙戊酸钠等抗癫痫治疗。23例均给予血液透析滤过方法。血管通路:临时性颈内静脉留置管5例，长期性颈内静脉留置管8例，动静脉内瘘10例。血液透析滤过应用德国费森尤斯4008S型在线式血滤机，AV600血滤器，规律血液透析患者改为血液透析滤过每次4小时，每周3次，新发现尿毒症患者，每次血液透析滤过2 h，血液滤过2 h，每周3次。上述方式均采用碳酸氢盐透析液，无出血倾向者采用肝素抗凝，首剂10～20 mg，以后每小时追加8～10 mg，有出血倾向者给予低分子肝素钙抗凝，血液透析滤过前一次性4000～6000u静脉注射。

2 结果

23例患者中，3例新发尿毒症患者治疗2次，规律血液透析患者5例患者治疗3次，11例患者治疗4～6次后患者临床症状缓解，改为普通血液透析2～3次/周，血液透析滤过1次/2周，其中2例因经济原因，治疗1次后放弃治疗，1例死于心衰，1例死于严重肺部感染，呼吸衰竭。

3 结论

尿毒症脑病(UE)是指急、慢性肾衰患者存在中枢神经精神症状的一系列表现，是其晚期的严重并发症之一，也是临床肾内科常见的危重症之一，严重影响患者的存活和生活质量。肾功能衰竭，特别是急性起病或快速进展时，可引起脑病或昏迷伴过度换气和明显的不自主运动表现，包括震颤、扑翼样震颤、肌阵挛和手足搐搦。局灶性或全面性癫痫发作及局灶性神经体征常见，可出现去皮层或去大脑强直姿势。尿毒症脑病是尿毒症时常见的一组神经系统症状，属于代谢性的范畴，尿毒症脑病的发生是多因素参与的，包括贫血，糖代谢受损，营养不良，辅酶的缺乏，水、电解质和酸碱平衡紊乱，激素的紊乱，增加的活性氧簇，减少的精神社会的适应性等［1］。患者临床表现复杂多样，主要与毒素蓄积及水电解质酸碱失衡导致脑内发生血循环障碍及病理生理改变有关。其病因及发病机制目前尚不十分清楚。有学者认为尿毒症脑病是多因素共同作用的结果，尿毒症毒素如尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)及胍类、有机酸等在体内蓄积，水、电解质代谢紊乱及严重酸中毒等均引发中枢神经及周围神经代谢紊乱，近年来大量研究结果提示，甲状旁腺激素(PTH)与β2微球蛋白(β2-MG)是引起尿毒症脑病(UE)的因素［2、3］。HD的溶质清除方式以弥散为主，主要清除小分子毒素，对中、大分子毒素清除率低，而HDF具备了血液透析和血液滤过两种作用，可通过弥散和对流两种形式进行溶质清除，能充分清除毒素，尽可能模拟肾脏生理功能，有效缓解尿毒症脑病症状。

通过23例尿毒症脑病诊治，我们体会如下:1.应早发现、早诊断尿毒症患者，尿毒症患者一旦确诊尽早规律血液净化治疗(血液透析3次/周，血液透析滤过1次/2周);2.即使是规律血液透析患者，尤其是老年患者，应定期做血液透析滤过，以弥补单纯血液透析之不足;3.规律血液净化患者注意营养支持及贫血的改善;4.注意监测肾功能指标及电解质和酸碱的变化;5.及时纠正患者心功能不全，定期监测患者血容量变化，避免加重肾功能进展因素。

总之，HD可以有效清除中小分子毒素，HDF可清除中大分子毒素，HD+HDF能有效地清除尿毒症毒素，有效改善尿毒症脑病患者神经精神症状，预防规律血液净化患者出现尿毒症脑病，提高尿毒症患者生活质量。

［1］王海燕.肾脏病学.3版.北京:人民卫生出版社，2008，9:1934.

［2］丁涵露，何娅妮，王惠民，等.连续性血液滤过治疗尿毒症尿病30例疗效分析.重庆医学，2008，37(21):2449-2452.

［3］季士本，刘敏，刘学进，等.尿毒症脑病血液净化治疗26例临床分析.中国误诊学杂志，2006，6(1):104-105.