胆囊切除术后并发症的处理

2012-01-23王善岗陆振军耿耿

中国现代药物应用 2012年22期

王善岗陆振军耿耿

胆囊切除术后并发症的处理

王善岗陆振军耿耿

探讨胆囊切除术后并发症的临床处理与预防。胆囊切除术后仍有不同程度的消化道症状，常见并发症感染、出血、胆漏、延迟发现的胆管损伤、胆管残余结石、黄疸、胰腺炎等，腹腔镜胆囊切除术后还有些特有的并发症如皮下气肿与网膜气肿、纵隔气肿与气胸、高碳酸血症与酸中毒等。具体处理时则要分清病因，轻则非手术治疗，重则再手术，必要时选择损伤控制性手术以求最大限度地保全患者的脏器功能和生命安全。

胆囊切除术后;胆囊切除术后综合征;并发症;预防及诊治

胆囊切除术是胆道外科常见的手术，术后多于数周或数月后出现症状，胆囊切除术后有胆漏、出血和胆管损伤等并发症。重在预防，术毕腹腔内常规放潘氏引流，对小的胆漏、出血有早期诊断和治疗作用，有不少病例可避免再次手术［1］。充分的术前准备、病情评估和选择适合术者自身的适应证是手术能够得以安全实施的重要前提，而规范化的手术操作和严密的术后观察更是防范术后并发症的重要措施。

1 常见发并症

1.1 开腹手术常见并发症切口或肝下感染，多因引流不畅或术中污染，术中在切开胆囊前尽可能先抽吸胆汁，切开后尽可能少污染周围组织。胆囊切除术后综合征多发生在遗留胆囊管较长的患者，特别是胆囊管残端尚遗留有结石时。胆囊部分切除后因小肠可能与残留胆囊壁粘连引起肠梗阻。其预防方法可将网膜覆盖在残留在胆囊壁上。胆汁漏多因有胆囊下肝管开口在胆囊后壁或胆囊管口封闭不严导致胆汁积聚，少量的可经引流排出，大量的胆汁漏可引起胆汁性腹膜炎，须手术引流处理。

1.2 腹腔镜术后常见并发症胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。血管损伤制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血。肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现，术后出现腹痛，腹胀，发热，引起严重的腹膜炎，其死亡率较高。术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、门静脉等脐周穿刺时损伤腹主动脉和腔静脉。

2 并发症处理方法

2.1 术后出血若反复检查，未发现器质性病变，也没有再手术的指征，可进行对症治疗，如肝下常规放置有腹腔引流管则应及时在局部和全身使用止血药，经腹腔引流管注入含凝血酶的生理盐水后要夹管2h;如未放置腹腔引流管，一旦怀疑腹腔内出血则可经急诊B超和(或)腹腔穿刺抽出不凝血而及时诊断。要密切观察引流量和患者的心率、血压和血红蛋白变化，大多可以非手术治疗成功。难以纠正的大出血多为肝床深静脉的出血，需要再手术，向肝实质内贯穿缝扎并用止血纱布衬垫压迫予以止血。胆囊术中若不慎同时伤及肝动脉和胆管(缝扎伤、电外科器械热灼伤等)则会埋下胆道出血的隐患，一旦发生多需再次手术处理。

2.2 术后胆漏一旦疑及胆漏，明确诊断后经十二指肠镜放置内支撑管使Oddi括约肌不能完全关闭，从而使胆管下端持续开放，大多数患者的腹腔胆汁引流量可以在2～3d内从每日数百毫升减少至20～30ml或以下，多数可以免除再手术。拔除引流管。如果内支撑管治疗无效或缺少此技术、继发急性弥漫性腹膜炎、腹腔引流效果不佳，则要及时手术探查(经腹腔镜或开腹)，尽可能稳妥地修复漏日。细小的副肝管可以直接结扎，直径＞2.5m或造影显示其引流范围大的肝叶或肝段者，应以5-0可吸收缝线直接端端吻合，或剪成斜面与残留的胆囊管端端吻合，或将副肝管与肝总管行端侧吻合［2］。此外，要充分冲洗业已污染的手术野，放置通畅的腹腔引流管，积极加强营养支持。

2.3 胆总管残余结石胆管残余结石的治疗一般首选经内镜Oddi括约肌切开术，既可以先行ER-CP进一步在EST前核实胆管结石尚未自行排除，又能在确认结石的位置、大小和数目后直接治疗，而且还能在取完结石后再造影核实是否已经取净。内镜治疗失败者，可以选择开腹或腹腔镜胆总管切开取石术。术中能够用胆道镜和(或)胆道造影确认胆管无结石残留、胆管下端通畅者，可以在放置内支撑管后一期缝合。否则，宜加行T形管引流。

2.4 胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征大多是尚难以明确诊断的Oddi括约肌功能障碍、胆管功能障碍与胆盐代谢异常、有功能胆囊切除后消化功能障碍、术后肠粘连、胆囊管断端神经瘤等。胆囊切除术后综合征的处理只能是不断排除、治疗上述可能存在的误漏诊疾病，同时进行对症治疗、密切随访。