36例腰椎滑脱症患者手术治疗效果分析

陈朝伟 汪号广 和桓德

随着我国逐渐进入老龄化社会，来医院求医的腰椎滑脱症患者越来越多，严重影响这些患者的生活和工作。目前大部分骨科专家认为对于这些腰椎滑脱症症状明显的患者，在经过规范的保守治疗无效后，即应采取手术治疗，手术治疗腰椎滑脱症的方法有许多种［1］。我们对36例腰椎滑脱症患者采用腰椎后路RF椎弓根内固定，减压复位、后外侧植骨融合(PLF)治疗，效果比较满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2012年6月我医院收治并且实施手术腰椎滑脱症患者36例，其中男21例，女15例；年龄42～76岁。L4椎体滑脱8例，L5椎体滑脱28例。Ⅰ度滑脱14例，Ⅱ度滑脱22例。其中合并椎管狭窄27例，腰椎间盘突出13例。全部患者均有不同程度的腰腿痛和腰部活动障碍，均经非手术治疗6个月或者6个月以上无效。

1.2 方法 控制患者合并症，纠正电解质紊乱，本组患者中合并高血压5例、糖尿病3例，请内科会诊协助治疗后，控制血压、血糖在正常范围。化验血、尿、便常规，出凝血时间，肝、肾功能，电解质，丙肝、梅毒，艾滋病抗体，血糖，心电图，胸片等。术前行腰椎X线片、腰椎MRI平扫，患者气管插管全身麻醉后采取俯卧位，作后正中纵向切口，完成术区暴露后，使用C型臂X线机定位，于病变间隙上下位椎弓根置入椎弓根螺钉(提拉钉及固定钉)。行椎管减压或神经根松解时，均在椎弓根钉安装完毕后进行，这样可保持进钉点的原貌不因椎板的切除而被破坏［2］。根据患者疾病具体情况切除棘突及椎板或椎板开窗减压，切除部分增生关节突及黄韧带及瘢痕组织，扩大椎管及神经根管及侧隐窝，行硬膜囊及神经根减压。对合并椎间盘突出的患者切开后纵韧带、纤维环后摘除髓核组织。保留减压取出的骨质，修整为直径3 mm左右骨粒备用。术中注意保护神经根，严密止血。提拉椎体复位，复位后探查神经根有无紧张，如紧张则将复位适当退回至神经根松弛。折断椎弓根螺钉尾部，固定。将横突表面、上关节突外侧部、关节突间部、骶骨面皮质骨凿除，制成粗糙面，将取出的髂骨块及减压切下的骨块，做成火柴杆状及骨粒，尽量与植骨床表面紧密接触。用0.9%Nacl溶液冲洗切口，并放置负压引流管，然后逐层关闭切口。术后应用药物治疗，例如抗生素，激素，脱水剂以及营养神经的药物。负压引流管在血性引流液量＜30 ml的情况下，可于48～72 h后拔除(24 h)。指导患者术后进行功能锻炼，运动量应由小到大逐渐增加，在术后4～6个月时复查X线片，根据患者检查情况，逐步恢复到正常活动量。

1.3 临床疗效评定方法 术后观察患者疼痛，行走能力，日常活动及有无异常体征等情况。疗效评定标准［3］具体如下。优：腰腿痛症状完全消失，恢复正常生活和劳动；良：腰腿痛及功能部分恢复，但较术前明显改善，并且不影响日常生活及工作；可：仍有腰腿痛，但较术前减轻，生活及工作稍受影响；差：腰腿痛症状无改善或加重，不能从事正常工作和生活。

2 结果

本组36例患者中治疗效果优25例，占69.44%；良7例，占19.44%；可4例，占11.11%。优良率达88.89%。术后跟踪随访3～48个月，半年后拍片显示植骨愈合良好，患者满意。

3 讨论

腰椎滑脱症是常见的脊柱疾病之一，腰椎的内外平衡失调是腰椎滑脱症的发病基础，其的主要病理改变是一个椎体在另一个椎体上向前或向后移位，由复合病因引起，目前大多数骨科学者认为，除了那些没有临床症状的高龄患者可以不手术外，其他患者均需采用手术来复位滑脱椎体，同时内固定和植骨融合，以便于恢复患者脊椎正常的生理解剖结构，以及脊椎的稳定性功能。腰椎滑脱症手术方法较多，存在分歧大，但彻底的减压、良好复位、坚强内固定和充分可靠的植骨融合观点，己达成共识［4］。本组36例腰椎滑脱症患者，在手术时对有神经受压或受牵拉的部位进行充分减压，对滑脱椎体复位，以恢复其正常的解剖结构，又行植骨融合，消除直立位滑脱倾向，恢复其稳定性，植骨才是保持脊柱长期稳定的根本，全部患者术后获随访复查X线，植骨部位均骨性融合良好。固定复位、椎(根)管减压、植骨融合相结合的手术方式与达到预期的临床效果是相辅相成的。

目前手术治疗腰椎滑脱症很常见，探索经济安全、疗效确切的治疗方法十分必要，具体的手术治疗方案的选择需要与相关影像学检查结合，针对患者疾病具体情况，由主治大夫根据自己的临床经验来决定。由于患者病情的多样化，加上病变和影像学结果之间又缺乏相互关联，以及各方面统计分析方法的不同，使得临床上的手术治疗意见存在分岐，我们在工作中能否选择经济有效的手术治疗方法，而不一味追求医学新技术、新材料，仍然是值得商榷与探讨的问题。总之，我们采用的手术方法是经后路RF椎弓根钉内固定、椎(根)管减压复位、后外侧植骨融合(PLF)治疗腰椎滑脱症，使滑脱椎体复位，加后外侧植骨融合术又使椎体在复位的基础上得以融合，使复位的椎体得以永久性固定，符合对腰椎滑脱病理解剖基础的治疗，使手术中对椎管和神经根管的充分减压有了临床依据，既经济实用，又便于在临床推广应用。随着当今医学认识的深入和脊柱生物力学研究的进展，手术治疗腰椎滑脱症的方法还有待继续探讨。

［1］ 何小勇，凌义龙，许杨，等．三种手术方式治疗腰椎滑脱症疗效比较．浙江中西医结合杂志，2011，21(5)：320-321．

［2］ 宋恒平，王平均，倪凤民，等．椎弓根钉道入路的操作体会．颈腰痛杂志，2005，26(5)：359-360．

［3］ 杨双石，刘景发，吴增晖．腰椎滑脱症不同术式治疗的疗效分析．中国矫形外科杂志，2000，7(4)：404-405．

［4］ 叶启彬，邱贵兴，主编．脊柱外科新手术．笫2版．北京：中国协和医科大学出版社，2004：335-336．