1例闭锁综合征患者的护理

杨雪莲

1例闭锁综合征患者的护理

杨雪莲

目的探讨闭锁综合征患者的护理措施，以提高患者的预后效果。方法对2011年9月收治的1例混合痔外切内扎术后发生闭锁综合征的患者，对其给予精心的治疗和护理，观察治疗效果。结果经过针对性治疗和护理，患者目前病情平稳。结论对于基础病较多、病情危重的闭锁综合征患者护理要点包括全面观察判断病情进展、呼吸系统护理和肺功能锻炼、高热期间合理选择降温方法、其他并发症的预防、心理干预等。

闭锁综合征;护理

闭锁综合征(locker-in syndrome)又称闭锁状态或去传出状态，系双侧脑桥腹侧病变，累及下行性皮质脊髓束和皮质延髓束，引起患者随意运动严重障碍，不能活动或讲话，仅能通过瞬目动作或眼球活动与外界交流信息，患者貌似存在意识障碍，实际意识清楚，认知功能存在的一种神经病学状态［1］。该病病情重，病程长，预后极差，病死率高。我科2011年9月收治一例混合痔外切内扎术后出现闭锁综合征患者，经过实施综合整体护理，提高患者生存质量，延长了患者的生命，现报告如下。

1 病例报告

患者，男，69岁，因“间断性便血3年余”由门诊拟“混合痔”于2011-09-1808:05收治入院。既往10年前行膀胱癌手术，1年前行左肾盂造瘘术，有高血压病史5年，脑梗死病史2年，有慢性支气管炎病史。9～20日上午在鞍麻下行混合痔外切内扎术，手术顺利。患者于09～24上午10:00左右渐出现气喘、喉间痰鸣，意识不清逐渐加重，心电监护示血氧饱和度下降，急查血气分析示:pH:7.15，PCO2:99.7mm Hg，PO2:59mm Hg，SaO2:80%。考虑Ⅱ型呼吸衰竭，为进一步治疗转入我科。入科查体:患者昏迷，GCS评分:3分，双侧瞳孔缩小，直径约2.0mm，光反射迟钝，双球结膜水肿，面色紫绀，点头呼吸，气道内可吸出大量黄粘痰。体温:37.7℃，房颤率，心室率:70次/min，血压:90/50mm Hg，体型重度肥胖。立即给予气管插管、呼吸机辅助通气，积极控制感染、解

痉、化痰、加强气道管理、营养免疫支持，维持水、电解质及酸碱平衡治疗。治疗期间患者一直处于嗜睡状态，呼之能睁眼，两眼球有垂直震颤，无侧视运动，头眼反射阴性，双瞳孔＜3mm，对光反射不明显，无咀嚼动作、吞咽动作，四肢软瘫，肌张力低，双侧病理征(±)。10～04日头颅CT示:桥脑及右侧小脑梗死灶。请神经内科会诊后综合诊断:急性脑干梗死、闭锁综合征，给予脱水降颅压、抗血栓、营养神经及全身支持疗法，同时配合针灸、理疗、中药管饲多种方法，取得了良好效果，延长了患者生命。

2 护理

2.1 观察病情进展，提供诊疗依据 闭锁综合征为椎基底动脉或脑桥基底部梗死所致，常致明显的生命体征改变，由于脑干缺血严重，可能导致不同程度的呼吸衰竭，应持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化，如出现心律失常时及时给予相应治疗。发现血压不稳定，尤其是使用脱水药物或者血管活性药物期间，须及时给予相应处理。血压过高时可能导致出血，血压过低可能导致脑梗死加重［2］。注重观察意识、瞳孔、肢体肌力情况。闭锁综合征患者四肢及头颈均为全瘫，不能说话，面无表情，如不仔细密切观察，不易与昏迷及去大脑皮层状态区别。我们经常通过对话呼唤和刺激判断患者的意识程度，一旦患者能意识到呼唤自己的名字，按意思完成睁眼、闭眼等动作，说明意识清楚。

2.2 呼吸道护理 由于病变部位在桥脑，大脑皮质对咳嗽反射调节受阻，患者不能主动地、有意识地排痰。还有颅神经受累，患者吞咽动作不协调，易引起呛咳，使口鼻分泌物及痰液吸入气管内，因此肺部感染是导致闭锁综合征患者死亡的重要并发症。该患者既往有慢支病史，此次因在鞍麻下行混合痔外切内扎术后出现呼吸衰竭，因此，呼吸道护理极为重要。我们采取的措施有:(1)建立人工气道后，严格遵守无菌操作原则，按需吸痰，气管内吸痰是一种侵入性操作，可能引起部分肺泡萎陷，肺容量减少，顺应性降低［3］，为了减少气体交换和呼吸力学的变化引起的低氧血症，防止呼吸道黏膜损伤，应将吸引器的压力严格控制在13.3～20.0kPa［4］，吸痰时从上往下抽吸［5］，禁忌一插到底，吸痰时间不超过10s/次，反复吸引不超过2次。(2)每4小时测量气囊压力情况，保持压力在25～30cmH20，特别是鼻饲、吸痰、翻身前，如发现气囊压力不足，及时补充气囊内气体，并吸净声门下分泌物，防止反流和误吸。记录声门下吸引的总量，观察分泌物中有无出血、胃内容物等。(3)定时更换体位，利用重力及震动原理，使附着在气管壁上的痰液分离，经纤毛运动移向大气管以便吸出。该患者重度肥胖，平日睡眠无法平卧，而脑干梗死早期抬高患者头部有利于静脉回流，减轻脑水肿，能够降低颅内压约1kPa［6］。因此变更体位前仍保持床头抬高，给予翻身叩背，1位护士扶持患者侧卧位，使头与躯干保持一直线，另1位护士将手卷成“舟”状，叩击患者背部或侧胸，每次叩击不少于100次，并在扣背结束后给予吸痰。(4)该患者因为全身抵抗力低、高热、抗生素的大量使用、之前的气管插管导致口腔溃疡，使用银尔通护理液口腔护理4次/d，促进溃疡面愈合，加速恢复黏膜免疫力［7］，使常见寄生菌减少，从而预防感染。

2.3 肺功能锻炼 机械通气治疗是急性脑干梗死合并中枢性呼吸衰竭患者抢救成功的关键措施，具有其他任何措施不可替代的作用［8］。但从使用机械通气的原则上讲，一旦开始机械通气后，就应定时进行呼吸功能锻炼，早日脱机治疗。患者采取间断脱机的方法，脱机时间在白天进行，逐渐延长脱机的时间及脱机次数。期间发现SBP＞180mm Hg或增加≥20%、HR＞140次/min或增加≥20%、RR＞35次/min或增加≥50%、心电图改变、出汗、意识变化等现象应及时终止撤机。另外，病情稳定后，每日根据患者耐受情况保持90°坐位1h，指导患者进行深呼吸，帮助活动上肢，做扩胸运动，以增加肺泡通气量，减少气道阻力和无效死腔。

2.4 皮肤护理 患者10年前因膀胱癌行输尿管改道手术，将输尿管接至大肠，入科后大小便呈失禁状态，均由肛门排出，加上患者全身瘫痪，随意运动丧失，肛门括约肌张力下降，肛周、骶尾皮肤出现压疮，增加了护理难度。针对以上问题，我们采取带气囊导尿管接负压袋做持续引流，由于导尿管材料较软，对肠壁无刺激，容易固定，减少粪便渗漏和对皮肤的刺激［9］，也可协助患者腹胀时排气。插管前将导尿管两侧侧孔剪大，利于更好的引流。插管后导尿管气囊不充气，防止长时间压迫肠壁而引起肠壁缺血坏死。同时观察尿便的色、量、质的变化，注意和肾盂造瘘管引流量做对比，发现一侧引流量减少，及时排除堵管的可能。压创处皮肤使用生理盐水清洗，电吹风吹干，2%碘酊外涂，局部保持清洁干燥。

2.5 选择合适的降温方法 脑血管病变可以直接引起体温调节中枢损伤导致体温异常升高，高热可使脑血流量、组织代谢增加，造成颅内压升高，加重脑细胞损害。试验证明，体温每下降1℃，脑耗氧量下降6.7%，颅内压下降5.5%［10］。因此，早期就要采取有效方法控制中枢性高热对脑组织的损害。该患者使用冰袋降温效果不理想，改用降温毯治疗期间，由于降温毯置于患者躯干部、背部和臀部，身体与降温毯面广泛接触，患者多取平卧位，皮肤温度较低，血循环减慢，背部皮肤出现了紫斑。为了防止进一步并发症的出现，使用时我们将降温毯预期温度设定在35℃ ～36℃，毯面水温设定在10℃左右，降温速度尽量以每小时1.0℃ ～2.0℃，体温恢复正常后将预期温度设定36℃ ～37℃。注意检查体温探头的放置位置，尤其是更换体位或行操作后。定时体温计测量腋温与降温毯体温探头以作对比。毯面保持平整，定时观察皮肤变化，更换体位。

2.6 心理护理 闭锁综合征患者视、听、知觉存在，意识及思维存在，易出现悲观、紧张、焦虑等不良情绪。针对该病患者的心理特点，心理干预应贯穿于整个治疗过程，护士针对患者的心理顾虑和需求给予干预，稳定患者的情绪。①首先护理人员通过患者的面部表情、眼神识别患者情绪，及时给予满足和解决。科室制作患者需求图表，如卧位不舒适、口渴等，尽量满足患者生活需要。②由于患者家属在起到不可替代的作用［11］，对家属也给予心理支持，发动家庭和社会支持系统。告诫家属及亲友注意用语，勿在患者面前讨论病情，避免不良刺激，多使用鼓励性语言。③根据患者的文化程度和性格特点，给予不同措施满足其精神需要。如在患者床旁摆放广播，经常给患者讲些有趣的事情来调节其苦闷心态，使其愿意配合治疗和护理。

2.7 肢体功能康复 对于闭锁综合征的患者，在积极治疗同时施以早期康复护理，可提高患者的生存质量，是治疗成功的关键。国内外研究证实，早期、及时、有效的康复护理能促进中枢神经系统受损结构或功能代偿和重组，有效降低脑卒中患者的残障率，因此功能康复应从发病开始［12，13］。

应给予肢体被动锻炼，卧位时肢体保持功能位，以防止肢体强直、挛缩，还可以配合针灸加电刺激、穴位按摩等中医方法促进功能恢复。同时应注意保护周围血管，拔除静脉留置针后穿刺点做标记，防止同一部位反复穿刺造成的血管损伤。

3 小结

闭锁综合征是由Plum和Posner［14］于1966年提出，是描述四肢瘫痪、缄默但意识清醒能借助眼动与人沟通的症候群。脑血管病约占闭锁综合征病因的75%，主要是椎基底动脉血管破裂或闭锁，其中以脑桥基底部梗死最常见［15］。该患者基础病多，又存在肥胖、高血脂、手术创伤等导致脑血管病的危险因素，病程中极易发生各种严重并发症，增加了治疗和护理的难度。积极治疗和预防各系统感染，是治疗本病并发症的关键。该患者发生呼吸衰竭，建立人工气道行机械通气，应加强呼吸道管理和肺功能的锻炼。同时做好皮肤、各类导管、发热期间的护理。由于患者意识清晰，医护人员应适当对患者进行心理干预，多鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，增强生存及康复的欲望。尽量能早期进行康复治疗能极大改善患者预后，提高患者的生活质量。

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210001江苏省南京市中医院重症医学科