缺血性视神经病变中医药治疗进展

王满华 唐苗苗 沈兰珂 王华

缺血性视神经病变(ischemic optico neuropathy,ION)是由于视神经的营养血管发生急性循环障碍,使视神经缺血、缺氧而致组织水肿,以突然无痛性视力减退、视盘水肿和视野以与生理盲点相连的象限性缺损为特征的一组综合征,后期因神经纤维缺血性梗死而致视神经萎缩。一般以视网膜中央动脉在球后约9～11 mm进入视神经为界,分为前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optico neuropathy,AION)和后部缺血性视神经病变(posterior ischemic optico neuropathy,PION)。本病多发生于老年人,病因机制复杂,常伴有高血、动脉硬化、糖尿病、心血管疾病等全身血管性病变,易双眼受累,先后发病时间间隔不一,可数周、数月或数年,若不积极治疗,对视力危害较大[1]。根据视力、视野损害程度不同,本病早期属于中医眼科“视瞻昏渺”或“暴盲”范畴,后期视神经萎缩,则属于“青盲”范畴。

对本病的治疗,目前国内外还没有确切有效的药物能促进其视力恢复。西医治疗主要是及时给予大剂量糖皮质激素,同时配合血管扩张剂、B族维生素、高压氧及降眼压药物治疗。中医通过辨证论治,使用中药口服、中药注射液、针灸及复方樟柳碱穴位注射等方法具有一定的优势,本文就目前中医对本病的认识及治疗观点作一综述:

1 中医辨证论治

对于本病的辨证,目前尚无统一的分型,大多从气血及肝肾方面辨证。黄冰林等[2]认为本病病位在目系,主要是由于各种原因导致精血不能上荣于目,目系失养所致。依据《灵枢·经脉》:“肝足厥阴之脉连目系”,当疏肝通络明目,用疏肝明目饮加减以调畅气机,调和气血,解除脉络瘀滞。刘文雄[3]、雷淑红等[4]则认为本病主要为血瘀气滞,其应用活血化瘀法治疗有效率大于85%,明显优于西药对照组。翁文庆[5]认为ION以中老年人多见,其脏腑渐衰,气血渐亏,气虚不能行血,血失推动之力而致血瘀,辨证为气虚血瘀,当用补阳还五汤补气化瘀、活血通络,重用黄芪补气,气行则血行;当归、赤芍、川芎活血行滞;桃仁、红花活血破瘀;地龙通经活络,可以增加视神经血供,改善其缺血状态。张玉华[6]将本病分为气滞血瘀型、阴虚阳亢型两种,分别予以血府逐瘀汤合逍遥散、育阴潜阳通脉汤加减以活血行气、滋阴潜阳。纪竹[7]则将本病分为肝肾不足、气滞血瘀、阴虚阳亢三型,予以养肝补肾、活血行气、滋阴潜阳,分别以明目地黄汤、血府逐瘀汤合逍遥散、知柏地黄汤加减。金忠平[8]将西医常规治疗作为对照组,西医常规治疗联合中药口服作为治疗组,治疗组早期以清热凉血、活血化瘀、疏经通络为主,用血府逐瘀汤加减治疗;中后期根据肝开窍于目、久病多虚的理论,以补益肝肾、开窍明目为主,辅以活血、养血,服用自拟明目汤,治疗组总有效率79.54%,对照组60.00%,治疗组的视力恢复时间较对照组的视力恢复时间缩短。张淳等[9]也认为临证时需分期治疗,急性期应活血通窍,以通窍活血汤为主加减;缓解期以阴虚火旺为主,应滋阴降火,以知柏地黄为主加减。韦企平[10,11]将本病分为气滞血瘀、肝阳上亢、肝肾阴虚、气血两虚4型,分别以活血通络方、天麻钩藤饮、四物五子汤、归脾汤加减,并认为以气滞血瘀型最为常见,当养血活血、益气通络。为减轻激素副作用,其认为应当注重全身调养:大量激素冲击时,易成阴虚、水湿之证,可以知柏地黄丸加减以养阴、利湿;激素逐渐减量时,开始出现阳虚症状,养阴之中酌加补阳之品;停用激素前,以补阳为重,促进肾上腺皮质功能的恢复。黄志刚[12]及唐荣三[13]治疗对激素治疗后效果不理想的患者时,对其辨证施治,分为气滞血瘀、阴虚阳亢、气虚血亏三型治疗,同时静滴灯盏花素注射液,总有效率分别为94.4%及93.9%,可见运用激素治疗本病效果不理想时,不应放弃治疗,再次使用中药进行治疗还会得到一定的效果。

2 中药注射液

中药注射液吸收快,作用迅速,疗效优于传统的中医给药方法,广泛应用于临床,在ION的治疗中具有一定的优势,目前常用的有复方丹参注射液、葛根素注射液、川芎嗪注射液、银杏叶提取物、灯盏花素注射液等。杨方列[14]、魏红[15]等将ION患者随机分为两组,治疗组给予丹参注射液静滴,对照组给予曲克芦丁注射液静滴,两组均同时给予眼局部激素注射、血管扩张剂及维生素B1,经2～3个疗程后视力提高程度治疗组大于对照组。丹参活血化瘀,能改善视网膜及全身血液循环,降低血液黏稠度,减轻视乳头水肿。现代研究认为其能抗血小板黏附、凝聚和释放,降低血清总胆固醇及血液黏度,增加毛细血管开放,扩张微动脉,增加微循环的血流量[16-18]。高桂英[19]应用葛根素注射液合低分子右旋糖酐治疗糖尿病急性缺血性视神经病变与单纯低分子右旋糖酐治疗做对照观察,葛根素组总有效率90.5%,单纯低分子右旋糖酐组总有效率60.5%。中医认为糖尿病急性缺血性视神经病变为消渴日久,阴虚燥热,耗气伤阴,气阴两伤,血行不畅,瘀阻目络。葛根清热生津、升举清气,使水谷精微上达以濡润目络,从而减轻视盘水肿、改善视力视野。韦斌等[20]治疗AION时将曲安奈德 20 mg 经 Tenon 囊球后注射与川芎嗪注射液联合曲安奈德 20mg 经 Tenon 囊球后注射进行对照,两组视力提高总有效分别为率 90.4% 和71.3%;视乳头水肿减轻有效率为 85.7%和56.5%;视野好转分别为86.4%和47.8%。李兴英等[21]研究提示川芎嗪可改善微循环和抗细胞凋亡,对视神经轴突起保护作用。王小东等[22]用银杏叶提取物治疗AION有效率66.7%,研究[23-25]表明银杏叶提取物具有调节血脂,抑制血小板聚集,扩张心脑血管,减轻脑缺血再灌注损伤,对缺血区脑神经起保护作用。张淳[9]等认为中药注射液应辨证使用,根据疾病所处阶段不同,将全身辨证与眼局部辨证结合起来,急则治其标,缓则治其本。急性期尽快控制病情,保护视功能,治疗以活血开窍为主,常用醒脑净注射液静脉滴注或球后注射,配以复方丹参注射液静脉滴注活血通络。醒脑净注射液主药麝香气味芳香,善于走窜,能开窍通闭,使闭阻之目窍重新通畅。康复期重在恢复视功能,以益气养阴为主,可选脉络宁注射液、参脉注射液、黄芪注射液静脉滴注。相对于单纯的活血化瘀而言,笔者认为张淳的观点对于临床治疗也许更有意义,更符合中医辨证论治的思路,期待临床疗效观察以论证。

3 针灸及复方樟柳碱注射液穴位注射治疗

《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”。本病病位在目系,目者,宗脉之所聚,手少阴、足厥阴、足三阳经的本经或支脉或别出之正经皆与目系相连,针刺既可疏通经络、调和气血,又能助药力直达病所。针灸治疗本病时选穴以眼周腧穴为主,常用穴位有太阳、攒竹、丝竹空、睛明、承泣、球后、四白、阳白等。针刺眼周腧穴可以调理眼局部经气、活血通络、明目,改善眼局部血液循环,增强视神经、视网膜及脉络膜新陈代谢。经脉所过,主治所及,依据辨证,可加风池、合谷、足三里等远端腧穴以疏通全身经络气血,使脉道调畅,目窍通利,气血调和,精气充旺,目得所养,改善视功能。韦企平[11]治疗时常用透刺法:如四白透下睛明,攒竹透上睛明,瞳子髎透太阳穴,丝竹空透鱼腰等。对于诸如本病等视神经类疾病,属重症顽疾,其认为当深刺,常以2寸长针直刺睛明、球后,不提插,轻度捻转,并配合复方樟柳碱太阳穴、肾俞穴位注射等。余洪华[26]等治疗慢性AION针刺联合疏肝行气为主的中药总有效率 88.17%。万纯亨[27]针刺配合中药治疗ION17例患者18眼,治疗后18只眼视力均不同程度提高,9只眼视野缺损改善,其中2只眼相对象限缺损消失,2只眼象限性缺损明显缩小,4只眼象限性缺损略有缩小,1只眼视野缺损较治疗前扩大。冯松福等[28]依据气为血帅,气行则血行,气止则血止,而目为肝窍,肝藏血,主疏泄,调畅全身气机,认为本病乃肝气不畅,气滞血瘀,目络失养所致,以针刺联合疏肝行气为主的中药汤剂口服与复方樟柳碱注射液患侧颞浅动脉旁皮下注射进行比较,发现在改善视力、视野等方面前者临床疗效明显优于后者,病程也较短。偏阳证者加太溪、三阴交以健脾利湿、滋肾补肝;偏阴证者,加上星、光明以升清明目。针刺联合疏肝行气起到疏肝明目、气行血畅、固本培元之效,使目有所养而视物精明,人体阴平阳秘。郑艳霞等[29,30]以针刺为主联合西药常规治疗42例患者60眼,3个疗程后31例45眼视力提高。应用彩色多普勒血流显像分别于针刺前、针刺后及3个疗程结束时测定的睫状后短动脉收缩期峰速、舒张末期流速和阻力指数,与治疗前比较针刺后5min各项血流参数差异有显著性,治疗后视力与治疗前比较差异有显著性。其认为本病多因肝气不舒,气滞血瘀,脉络不通,或肝经蕴热,郁闭清窍,神光无以发越而致。通过针刺可以疏通眼区阻滞之经气,活血通络,畅导眼局部郁热,祛瘀明目。针刺为主配合常规药物治疗ION操作简便,减少激素用量,无副作用,疗效确切,较单纯药物治疗可以缩短疗程,改善视功能。

宋琛[31]研制的复方樟柳碱注射液通过作用于注射部位的植物神经末梢调整植物神经功能,使眼血管活性物质水平和相互比值波动在正常范围,缓解血管痉挛,改善眼供血,提高视功能。太阳穴为经外奇穴,可调理经气、活血通络,善于缓解筋脉挛急,其附近分布有颞浅动脉,颞浅动脉通过脉络膜中动脉与眶内动脉相连。将复方樟柳碱注射液行太阳穴注射,用量小,局部浓度高,眼部作用大,效果明显,副作用小。徐燕妮[32]及李玲[33]单纯使用复方樟柳碱太阳穴穴位注射有效率均达95%。认为病变越轻,越早使用,效果越好,疗程巩固越长,疗效越肯定,无毒副作用。章国瑜[34]将西医常规治疗加复方樟柳碱注射液与单纯西医常规治疗比较,结果前者总有效率85.00%,明显好于后者55.56%。

4 小结

缺血性视神经病变病因复杂,常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、心血管疾病等全身血管性病变,治疗基础疾病是治疗本病及防止复发的重要条件,中医药通过辨证论治,综合应用中药口服、中药注射液、针灸及复方樟柳碱穴位注射等治疗,在改善眼局部血液循环、提高视神经纤维的耐受性及保护视神经功能的同时,对改善全身血液循环亦有重要作用,这就为本病的治疗和减少复发创造了重要的条件。疾病早期应以通为先,应用活血通络开窍之法保护视功能,疾病后期当以补为主,应用补肝肾、益气养阴等以恢复视功能。急性期中药联合西药常规治疗,既可以增强疗效,又可以减少激素的用量及副作用,值得临床推广。

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