POEMS综合征1例

董亚楠 ，杨仪赫 ，闫圣涛 ，支力大 ，顾承东 ★，张国强

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 内分泌科；3.急诊科，北京 100029）

患者女性，51岁。因“皮肤色素沉着1年余，双下肢无力20余天，水肿10余天”入院。患者1年来出现皮肤色素沉着。20余天前出现双下肢无力，进行性加重，入院时已不能行走。10余天前出现周身水肿，曾于当地医院查甲状腺功能示“原发性甲状腺功能减退”；肌电图示神经源性损害；多次查血沉正常；尿常规、肝肾功能、肌酶均正常。予优甲乐、甲强龙治疗，效果不佳。既往曾因“子宫肌瘤”行子宫切除术。无饮食偏嗜，无重金属等毒物接触史，不嗜烟酒。

入院查体：生命体征平稳，全身皮肤色素沉着、腹壁皮肤增厚；甲状腺I°大，未及结节；胸部叩诊第四肋间以下浊音；心脏（-）；腹膨隆如孕足月大小，肝、脾触诊不满意，双下肢对称性可凹性水肿。颅神经查体正常，双下肢肌力0级，双上肢肌力V-级，病理反射未引出。

辅助检查及诊治经过：（1）多浆膜腔积液：入院后水肿及浆膜腔积液进行性加重，渐出现少尿及肾功能损害，Scr由120μmol/L升至220μmol/L。超声示中量心包积液、双侧胸腔积液、大量腹水。胸穿、腹穿示浆膜腔积液呈淡黄色透明状，SG 1.024，蛋白 33g/L，细胞 370~1330 个/mm3，有核细胞210~330个/mm3。超声心动示LVEF 73%；生化示Alb 14g/L，肝功正常；乙肝五项、抗 HCV 均（-）；尿蛋白、潜血均（-）；24h尿蛋白定量0.16g。予扩容利尿治疗效果不佳。 （2）甲状腺：复查甲状腺功能 FT4 0.14ng/dl（0.89~1.8），FT3 0.52pg/ml （2.3~4.2），TT3 0.11ng/ml （0.6~1.81），TT 40.40μg/dl（4.5~10.9），TSH 20.65μIU/ml（0.55~4.78）；TPOAb、TG-Ab均阴性；血总胆固醇：3.57mmol/L，血甘油三酯：1.63mmol/L；B超示甲状腺右叶实性及囊性结节。予优甲乐口服治疗。（3）副蛋白血症：免疫球蛋白定量IgA 554mg/dl（68~378），IgG、IgM 正常； 轻链定量示 λ 轻链 848mg/dl（313~723），κ链正常。免疫固定电泳示单克隆IgA-λ链。患者POEMS综合征诊断明确，遂转至血液科行泼尼松+马法兰方案化疗。出院2周电话随访，疗效欠佳，肾功能恶化，回当地行透析治疗。

讨论 POEMS综合征是一种浆细胞恶性增生导致的副肿瘤综合征，1980年Bardwick取本病的五大临床特征的英文首字母，命名为POEMS综合征：多发神经病（polyneuropathy）、器官肿大（organomegaly）、内分泌病（endocrinopathy）、M 蛋 白 （M-protein） 和 皮 肤 改 变 （skin changes）。临床表现复杂多样，极易造成误诊、漏诊。

本患者突出临床表现为双下肢无力进行性加重，肌电图示神经源性损害，提示为周围神经病变。可引起周围神经病变的病因主要有代谢性（糖尿病、尿毒症、甲状腺功能异常、卟啉病等）、营养缺乏性（维生素B12、B1缺乏）、中毒性（重金属、药物等）以及遗传性、副肿瘤性、副蛋白血症、结缔组织病、淀粉样变、血管炎等[1]。本患者临床表现尚包括甲状腺功能减退及皮肤色素沉着，提示可能存在POEMS综合征，免疫固定电泳示IgA-λ链单克隆区带，确立了此诊断。主要的鉴别诊断为原发性甲状腺功能减退（甲减）。甲减也可引起浆膜腔积液，性质为渗出液，因结缔组织粘多糖沉积引起血管通透性增加而淋巴管清除能力减退所致，突出特点为对利尿剂反应差而对甲状腺激素替代治疗反应良好[2]。

POEMS综合征确切发病机制不明，多认为与血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）有关。VEGF能作用于血管内皮细胞诱导内皮增殖和血管通透性增加而引起水肿、浆膜腔积液[3]；并可通过促进肾小球系膜细胞增殖引起肾损害[4]，通过免疫机制引起神经损害[5]等。多数研究显示血VEGF水平与疾病活动相平行，但也有疾病复发而VEGF水平并不升高的报道[6]，提示尚有其他因素参与POEMS综合征的发病，需进一步研究。

POEMS的诊断包括2个方面：（1）确立POEMS综合征的诊断。2012年Dispenzieri等提出POEMS综合征最新诊断标准[7]，须满足2条必备主要标准：多神经根神经病、单克隆浆细胞异常增生；其他主要标准之一：Castleman病、硬化性骨损伤、VEGF升高；及1条次要标准：器官肿大、血管外容量负荷过高、内分泌疾病、皮肤改变、视乳头水肿、血小板增多症或红细胞增多症。（2）确诊POEMS综合征以后，需进一步确立原发病的诊断：POEMS多继发于硬化性骨髓瘤和Castleman病，也可继发于华氏巨球蛋白血症[8，9]、淋巴瘤等[10]。遗憾的是我们的患者并未获得原发病的诊断，这也提醒临床医师面对本病患者时需注意寻找原发病灶。

治疗目前主要包括化疗及自体外周血干细胞移植。有学者提出对于新发POEMS综合征，马法兰联合地塞米松方案治疗效果好[11]。本病预后较好，患者中位生存期165个月[12]。本例患者突出临床表现尚包括进行性少尿和急性肾衰竭，有学者认为POEMS综合征引发的肾损害可经自体干细胞移植后应用大剂量马法兰化疗可完全缓解[13]。

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