涂阳肺结核病人密切接触者检查现况

罗 毅(综述)，周远忠(审校)

(1．遵义医学院 研究生院，贵州遵义 563099;2．遵义医学院公共卫生学院，贵州 遵义 563099)

痰涂片阳性的肺结核病人是结核病最主要的传染源。一个涂片阳性的肺结核患者平均一年可传染10～15人，如果得不到及时的处理与控制被感染的接触者一生中发生结核病的可能性为5%～10%。所以，及时对痰涂片阳性肺结核病人密切接触者进行检查，可以早期发现结核病患者，预防其成为新的传染源，是控制结核蔓延的有效手段。

我国作为结核病高发国家［1，2］，结核病例往往同时同地聚集发生，因此检查涂阳肺结核密切接触者对结核病防治具有重要价值。卫生部于2006年印发224号文件［3］要求对新发涂阳肺结核患者的密切接触者进行检查，并制定了《新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南》(以下简称《指南》)。但是，全国范围内该项工作的开展情况如何、存在哪些问题、有哪些可供借鉴的经验等尚不清楚。本文拟对公开发表的关于论述“涂阳肺结核病人密切接触者检查”的文章进行综述，为提高该项工作的质量提供参考。

1 涂阳肺结核病人密切接触者检查工作现况

1．1 密切接触者的来源与类型 法国学者Khaoula Aissa将肺结核病人在确诊前三个月内与之有密切接触的人群纳入接触者筛查范围［4］，我国《指南》将密切接触者笼统定义为“与痰涂片阳性的肺结核病人直接接触的家庭成员、同事和同学等”，涂阳肺结核密切接触者检查(以下简称“检查”)实际工作中，对于接触方式、时间和频度，多数文章没有报道。报道的平均每例新发涂阳患者的接触者检查数量从1例到上千例不等:高翠南等检查了广州市1138例涂阳肺结核患者的家庭密切接触者共1569人(包括患者配偶873人，患者父母325人，患者子女371人)平均检查1．38例［5］;鞠壮检查了391例涂阳肺结核患者的密切接触者870例，平均检查2．3例［6］;黄芳等检查了山东省郯城县898例新登记涂阳病人的密切接触者2118例，平均检查2．3 例［7］;郭付爱等检查了石家庄市 7539 例涂阳肺结核病人的密切接触者19159例，平均检查密切接触者2．54人(平均检查家属2．30人，非家属0．24人)［8］;程俊等调查了 310例涂阳肺结核病人的密切接触者869人(其中家庭密切接触者783人，非家庭密切接触者86人)平均检查2．8人(其中，家庭接触者平均2．52例，非家庭接触者平均 0．28人)［9］;邢炜报道了对654例涂阳肺结核患者的2289例家庭接触者的检查，平均检查3．5例［10］;肖文联等对柳州市区412例涂阳肺结核病人的2062例密切接触者进行调查，平均检查5例［11］;李源检查了淄博市561例涂阳肺结核病人(家庭病人509例，在校中学生病人52例)的4828名密切接触者，平均检查8．6例［12］。李会生等调查了1例涂阳病人所在车间的62人，平均检查62例［13］;高凤琴等检查了山东省1例涂阳结核病学生的532名接触者(与其接触10个月之久的532名学生和教职工)，平均检查532例［14］。郑立新等检查了河北省秦皇岛市2例涂阳肺结核高中生的接触者3800人(所在全校高中3个年级61个教学班3800余名学生)，平均检查1900例［15］。

1．2 密切接触者的检查结果 由于平均每例涂阳患者的接触者调查数量、范围存在较大差异，各地密切接触者中的结核检出情况也不尽相同:广州市接触者中活动性肺结核患者的检出率为3．3%(51/1569)，其中涂阳肺结核患者检出率为2．5%(39/1569);涂阳患者的配偶的活动性肺结核检出率为4．8%(42/873)，父母活动性肺结核检出率2．5%(8/325)，子女活动性肺结核检出率0．3%(1/371)［5］。鞠壮的研究显示接触者中活动性肺结核检出率为2．9%(25/870)，涂阳肺结核检出率为0．5%(4/870);＞60岁组活动性肺结核检出率为6．6%(9/136)，高于其他年龄组［6］。山东省郯城县接触者中涂阳结核检出率为1．61%(34/2118);其中家庭接触者涂阳检出率1．39%(28/2008)，非家庭接触者涂阳检出率5．45%(6/110);65岁以上的涂阳患者其接触者中涂阳检出率1．57%(9/573)，其余年龄组涂阳患者接触者中涂阳检出率为1．62%(25/1545)［7］。石家庄市家属接触者中病人活动性肺结核检出率为0．32%(55/17334);非家属接触者中活动性肺结核检出率为1．64%(30/1825)［8］。山东省的接触者中活动性肺结核检出率为7．61%(30/394)，其中涂阳肺结核检出率为2．79%(11/394)［9］。邢炜的报道中，接触者结核检出率为3．89%(89/2289)，涂阳结核检出率为2．05%(47/2289)［10］。柳州市接触者中涂阳结核检出率为0．34%(7/2062)，肺结核病检出率2．57%(53/2062)，14岁以下儿童接触者中PPD阳性率为77．94%(53/68)，≥20mm的强阳性率为11．76%(8/68)［11］。淄博市的接触者中涂阳检出率为0．99%(48/4828);其中，同学接触者涂阳检出率1．20%(39/3259)，家属接触者涂阳检出率 0．58%(9/1569)，＜21岁组、21～50岁组、51～72岁组的涂阳检出率分别为 1．20%(36/3004)、0．47%(4/859)、0．83%(8/965)［12］。河北省秦皇岛市高三年级学生接触者中结核病检出率为1．09%(14/1286)，高二年级结核检出率为1．04%(12/1151)，高一年级结核检出率为0．58%(8/1391)，全校学生接触者中涂阳检出率为 0．10%(4/3828)［15］。

1．3 接触者发病相关因素 尽管各地密切接触者检查工作实施开展状况不同，接触者中结核发病率相差较大，但是仍然可以发现影响接触者发病的一些共同因素。

1．3．1 从接触类型来看，同学关系的接触者发病率较高。在不同关系的密切接触者中，接触者结核检出率最高的是患者的同学。在学校聚集的接触者多为高中学生或寄宿学生，他们共同的特点是居住和生活条件较差，且学习紧张疏于锻炼，致使自身机体免疫力低下，一旦群体中有结核病患者，接触者极易受到感染并且发病。2006～2008年在安徽，浙江，山东，河北等都发生学校结核病聚集性发病［5，15－17］。

1．3．2 从接触者年龄组来看，老年人和儿童发病率较高［7－14］。各年龄组患病情况差异较大，60岁以上高年龄组和14岁以下儿童接触者患病率高。老年接触者因机体免疫力降低，感染后较易发病;另外大部分老年人外出较少，一旦家庭中患者患病在家休养，相比其他家庭成员老年人接触时间则更长，感染和发病机会更大。14岁以下儿童由于机体免疫功能尚未发育成熟，对结核菌高度敏感，极易感染结核菌和发病。

1．3．3 涂阳病人咳嗽、咳痰持续时间越长，其接触者中发病率越高。2008年9月，浙江省某高校出现肺结核病暴发。首发病例夏某，发热、咳嗽迁延不愈，持续时间长达5个月之久，综合性医院的延误诊断使得其作为传染源未能有效控制，其接触者中发现大量病例［17］;另有研究也证实，涂阳病人咳嗽、咳痰和就诊延误时间越长，家庭密切接触者中肺结核检出率就越高［18］。

1．3．4 肺部空洞的涂阳患者，其接触者中结核发病率更高。常占平的报道中，病灶中有空洞的涂阳肺结核患者组其密切接触者中检出活动性肺结核率高于病灶中无空洞组［19］。

1．4 接触发病者的后续处理 接触发病者的后续处理多见于结核病集中爆发的调查中:李会生等报道了北京市某区对于接触者中确诊的发病者进行治疗和对PPD试验异常者预防性给药3个月，疗程结束后进行一年期随访［13］。在学校结核病暴发及密切接触者发病调查中郑立新等的调查对初筛PPD试验隔离两个月后再次结核菌素反应超过10 mm的学生进行预防性给药(异烟肼300 mg/d)，服用6个月，对患病学生的班级教师及家庭密切接触者进行检查［15］。长丰县对所调查的学校接触者中PPD≥5 mm呈阳性的有53人进行后续处理，对其中浸润性肺结核(痰检呈阴性)的同学，给予入项治疗管理;其他52名同学口服异烟肼0．3 g，每日1次连续3个月［16］。傅国祥等报道的学校肺结核疫情检查中通过隔离措施，加强教室、寝室的通风、消毒，指导学生加强个人卫生，加紧对涂阳肺结核密切接触者的跟踪随访。对于PPD试验强阳性者予以药物预防口服异烟肼，半年1次X线检查，并且至少保证检查1年［17］。浙江省某高校肺结核检查中采取后续处理包括:隔离措施，对病人积极治疗。对经检查确认的所有涂阳肺结核病人根据《中国结核病控制规划实施工作指南》的要求，迅速隔离调查，统一使用2 HRZE/4 HR的方案规范治疗，督导服药和访视;强化期治疗达到2个月，连续2次查痰阴性，透视或胸片病灶稳定，结核病方可归口诊治单位证明;严格执行患病学生返校的4个指标，把好患病学生返校就学关［20］。

但是，多数对涂阳肺结核家庭密切接触者检查的文章并未报道对于接触者中的发病者是否进行后续处理，如何进行后续处理。

与此对应的是，西方发达国家特别注重对接触者中的潜伏感染者的预防性治疗。他们认为约有70%的潜伏结核感染者最终发展为肺结核患者，因而认为对潜伏性结核感染者开展治疗是消除结核病的战略基石之一，并且开展相应工作［21］。Suzanne M Marksf等的报道中为潜伏结核感染者制定了6至12个月的针对性给药方案(药物分别是异烟肼或者利福平)，并且直接督导和追踪接受治疗的情况［22］。在Khaoula Aissa等的报道中对于2周岁以下或者有明显疾病特征的人群不论结核菌素测试阳性与否均给予预防性给药治疗［4］。

2 展望

我国幅员广阔、经济社会水平发展不同、人文民俗各异，因此应该允许各地在实施“检查”工作时因地制宜、因时制宜的制定和实施符合本地实际情况的标准。但是，要提高“检查”工作质量，需要注意以下几个方面:

2．1 重视对学校等人口密集单位的检查 结核病是威胁中小学生健康的常见病，尤其高年级学生处于身体发育阶段、课程负担重、营养相对不足、住宿和学习环境拥挤等，是造成结核病传播和流行的重要因素［23］。2008～2010年，长丰县4所学校6个班级发生6起中学生感染肺结核病例，县疾控中心的应急快速处置，校方的积极配合，学生和家长的支持使得疫情迅速达到积极、规范、稳妥处置，收到很好效果［16］。

2．2 重视对调查者综合素质的提高 部分患者不愿意提供接触者的详细信息(如担心失业，避免歧视等);部分接触者不愿意接受检查(担心歧视、不了解检查的重要性、无时间体检、自觉无不适、拒绝体检)等问题［24］，解决以上矛盾需要调查员接受专门的培训，具备认真的工作态度和熟练的沟通技能，取得患者和接触者的信任，才能得到患者与接触者的配合，以确保调查准确的信息。

2．3 重视地区差异 全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国肺结核疫情在西部地区高于中部、东部地区及全国平均水平，且死亡病例多数集中在贵州、四川、江西、湖南、内蒙、湖北、海南、新疆等肺结核高发区［1，2］。一个地区的卫生资源投入、医疗服务资源数量和质量等一定程度上与该地区经济发展水平成正相关性。涂阳病人的接触者调查对卫生资源的人力、物力、财力有较大的消耗，国家应加大对西部落后地区的政策倾斜和财政支持力度。

2．4 重视结核病宣传与补偿工作 有些涂阳肺结核的接触者之所以不愿意接受检查，有可能仅仅因为去医院检查要花掉一笔车费［9］或是担心社会歧视不愿接受检查。因此，尽管对涂阳患者的密切接触者实施免费检查，但是涂阳患者密切接触者中的检查率仍然只有 56．8% ～ 77．3% 之间［25－27］。因此，需要政府主导，媒体引导，全社会参与，加大结核病宣传工作;同时，在可能的情况下，对接受检查的接触者予以车费或误工补助，以提高检查率。

2．5 重视对家庭外接触者的检查 多篇文章都反映出家庭外密切接触者的发病率高于家庭内接触者［8，12］，其原因可能是家庭内接触者知道情况，主动采取了一定的防护措施，而家庭外密切接触者往往不知道情况，因此很难主动采取措施进行预防，导致疫情的蔓延。提示我们在今后的“检查”工作中，需要加强对涂阳患者的宣传教育，需要多方面获取患者家庭外接触者的信息，进行检查和防护。

3 结语

涂阳肺结核病人的密切接触者与普通人相比具有更高的感染率和发病率，对其进行调查可以早期发现新患者和有效地阻断结核病传播。但是，由于涂阳肺结核病人密切接触者检查工作尚无成熟的实施办法，普通百姓对于结核病缺乏正确的认识，该项工作仍然存在许多不足。

因此，在今后的工作中，首先要进行广泛而有效的宣传，如电视公益广告、小区板报、手机信息、互联网告知、学校教育等，让人们了解结核病包括症状、传播途径、利害关系等的相关知识及国家对结核病的相关惠民政策;其次，各地尤其重灾区要积极开展涂阳肺结核病人密切接触者检查工作的相关研究，探讨适合中国国情和适合当地实际情况的相对完善的接触者调查程序;第三，对已经开展的“检查”工作进行经验总结，评价其效果和产出，为国家修改、完善有关政策和措施提供依据。

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