临床药师参与“特殊使用”抗菌药物临床会诊的体会

赵俊 姚文 孙伟伟 隋忠国

（青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛266003）

随着国内外临床药学的迅速发展，临床药师制度的建立、健全以及国家对临床药学工作的重视和投入，医院药学已经全面进入以“患者为中心”的药学服务阶段。药师如何促进临床合理用药成为药学界的热门话题和临床药师制实施的重点内容之一。如何有效地开展药学服务，深入临床合理使用抗菌药物，是实际工作中的难点，也是每一位临床药师关注的重点。

目前，抗菌药物已经成为临床应用最广泛的药物之一，如何加强抗菌药物的合理使用成为关注的热点。卫生部于2009 年3 月23 日下发了《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[1]，指出“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。我院据此制订了《抗菌药物分级使用管理规定》（以下简称《规定》）和特殊使用抗菌药物用药审批制度，对“特殊使用”抗菌药物的使用进行会诊，效果良好，现将我院临床药师参与特殊使用抗菌药物会诊的工作实践作一简述，以供参考。

1 我院开展工作情况

我院根据卫生部文件[2]结合我院实际情况，于2010 年12 月1 日施行《规定》，其中在第三部分“抗菌药物分级管理办法”中，对“特殊使用”抗菌药物实行用药审批制度，对因患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物时，应严格掌握适应证；对拟使用的病例需组织科室和抗感染专家及临床药师集体会诊讨论同意后，填写特殊使用抗菌药物申请单，由会诊专家、临床药师、申请科室主任分别在申请单上签字，医务处审批后方可开具处方使用。

经过努力，我院临床使用“特殊使用”抗菌药物必须会诊的执行情况良好，自从执行《规定》后至今近一年来，临床药师参与“特殊使用”抗菌药物会诊百余次，使该类药物的使用得到了良好的控制，临床药师参与会诊，也有利于抗菌药物不良反应的监测。

1.1 会诊典型病例分析

1.1.1 病例1：慢性肾炎并肺部感染 患者，男，24 岁，发热伴咳嗽1 周入院，入院给予胸片检查，显示支气管肺炎。查体：白细胞计数（WBC）：16.53×109/L，中性粒细胞百分比（N%）：84.3%，C 反应蛋白（CRP）：253.05 mg/L，血小板计数（PLT）41×109/L。有慢性肾炎病史，先后给予莫西沙星（拜复乐）0.4 g，qd，万古霉素（稳可信）0.5 g，q8h，亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0 g，q8h 抗感染治疗，同时予止咳、化痰、降温等对症处理10 天，但体温仍波动在37.5 ～39℃之间，痰液培养只能培养出少量革兰阳性球菌，未培养出真菌。

会诊结果：万古霉素的使用率较高，患者使用10 天体温未得到明显控制，敏感率降低。万古霉素对肾功能不全患者造成排泄延迟，本病例为慢性肾炎患者，在治疗过程中应严密监测肾功能。利奈唑胺在肾功能损伤患者中应用的安全性尤为突出[3]，药师建议换用利奈唑胺（斯沃），同时不排除革兰阴性菌和真菌感染可能，预防性使用哌拉西林钠舒巴坦钠（新特灭）和氟康唑（大扶康），患者接受此治疗方案后4 日体温平稳，WBC：7.1×109/L，N%：66.5%，治疗无不良反应。

药师监护重点：及时为临床提供药物信息，在抗菌谱相似的情况下选用对肾功能影响较小且组织穿透力强的药物。

1.1.2 病例2：以药动学/ 药效学（PK/PD）相关参数为依据优化给药方案 患者，男，55 岁，急性坏死性胰腺炎。全麻下行胰腺病损切除术。术后用头孢呋辛0.75 g，iv，bid抗感染，术后3 天患者体温在38.6℃波动，腹部切口有少量分泌物。取分泌物做细菌培养和药敏试验。结果为大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松和亚胺培南敏感。临床给予头孢他啶1.0 g，iv，bid。3 天后患者体温仍然在38.2℃波动，并伴有咳嗽、咳痰。

会诊结果：对于此重症感染的患者，抗菌药物的治疗剂量不足。药师建议头孢他啶2 g，iv，q8h。4 天后体温开始下降，继续用药1 周，患者无发热，手术切口无渗出，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌药停止使用。

药师监护重点：头孢他啶属于时间依赖型抗菌药[4]，当抗菌药的血药浓度＞致病菌的最低抑菌浓度（MIC）时才有抗菌效应；＜MIC 则细菌可再生长繁殖。其主要评价参数为T ＞MIC，即血药浓度大于MIC 的持续时间。临床病例观察该时间大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。β- 内酰胺类抗菌药的t1/2对T ＞MIC 有影响。头孢他啶t1/2为1.9 h。t1/2为1 ～2 h 的β- 内酰胺类抗菌药，每日2 ～3 次给药，即可使大部分给药间隔时间中的药物浓度高于MIC[5]。

本例中，药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量、频次的合理性，协助临床调整用药方案，从而提高了抗菌效果。

1.1.3 病例3：围手术期预防用抗菌药的干预 患者，女，62 岁，股骨头坏死，硬膜外麻醉下行股骨头置换术。术前1 天申请预防性使用头孢吡肟，请临床药师会诊。

会诊结果：临床药师根据卫生部有关规定[1]，应用人工植入物的骨科手术，其预防性使用抗菌药物的范围为第一、二代头孢菌素或头孢曲松，因此药师拒绝在会诊单上签字，建议使用第二代头孢抗菌药。

药师监护重点：临床上为了预防围手术期的感染，有的在手术前1 天使用抗菌药，有的在手术前几小时使用抗菌药，总之，在手术前使用抗菌药物的时机较为随意，没有考虑何时使用抗菌药物能达到最好的疗效。部分医师忽略了抗菌药物的使用时间，过于依赖抗菌药物，手术后使用抗菌药1 日2 次，连用3 天或1 周的现象在临床较为普遍，有的使用头孢三代或四代抗菌药物达到7 ～10 天之久。

本例中，药师利用专业知识，避免了围手术期预防性使用抗菌药物的超时和超级别使用。

1.1.4 病例4：肾移植术后肺部感染患者的联合用药 患者，男，28 岁，肾移植术后11 个月，术后服用他克莫司、吗替麦考酚酯治疗。该患者因肺部CT 提示右肺空洞样病变入院，痰培养示曲霉菌感染可能性大，诊断为侵袭性曲霉菌病，临床申请给予伏立康唑、卡泊芬净、头孢曲松等药物，请临床药师会诊。

会诊结果：该病例的药物相互作用为：伏立康唑与他克莫司合用时，他克莫司（0.1 mg/kg）的Cmax和AUCt分别增高117%和221%；卡泊芬净可使他克莫司的12 h 血浓度下降26%。对于同时接受这3 种药物治疗的患者，应监测他克莫司血药浓度，及时调整剂量。该患者使用伏立康唑治疗前，服用他克莫司的剂量为1 mg，血药浓度波动在7 ～8 ng/mL，使用伏立康唑后他克莫司血药浓度最高达22.43 ng/mL，后经调整剂量，他克莫司减为原剂量的1/4（0.25 mg），血药浓度为8 ng/mL。

药师监护重点：肾移植并发肺部感染患者应用的免疫抑制剂主要经细胞色素酶CYP3A4 代谢，而治疗肺部感染的多种抗感染药物均为细胞色素CYP450 酶诱导剂和CYP450 酶抑制剂，因此该类患者是发生药物相互作用的高危人群。不同药物与免疫抑制剂相互作用不尽相同，肾移植术后肺部感染患者合并用药时，应结合药物的不同特点，有针对性地调整给药方案。

2 会诊总结与体会

2.1 会诊总结

2.1.1 药师在参与抗感染治疗过程中，首先要对患者的细菌感染情况进行评估，同时明确感染细菌的种类与药敏情况。诊断一旦明确，按照抗菌药物应用原则，针对不同患者病理生理情况制定个体化用药方案，一定要给予足量的敏感药物，同时规范给药次数与给药方法，以提高疗效。治疗过程中坚持回访，重点在用药后的1 ～3 天，以3天为周期进行评估，决定是否对抗菌药进行调整，最大限度地发挥临床药师的作用。

2.1.2 临床药师在深入临床一线参与药物治疗的过程中，应从药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势，与医护人员紧密协作，促进合理用药。

2.2 会诊体会

2.2.1 定位准确 “做医师的助手，做患者的朋友”是临床药师选择的准确定位[6]，这决定了我们的宗旨必然是“与医师一起共同为患者服务”，这样不仅有利于赢得医师的认可，而且便于加强沟通和交流。我院药师在药学服务的过程中不仅提出药物治疗方案，而且向医师和患者说明理论依据，深受医师和患者的欢迎。

2.2.2 寻找服务切入点 人们习惯了医师开处方、药师取药的治疗模式，药师走出药房，到临床参与治疗，确实需要人们观念上的更新，因此选择合适的切入点就显得尤为重要。我院以普外科、呼吸内科作为定点科室，不仅协助医师进行药物治疗，而且可以向应用抗菌药物较规范的临床科室学习，是一举两得的事情。

2.2.3 加强交流 由于临床药师所掌握的知识还不够全面，尤其临床医学知识匮乏，不能很好地与临床医师以及患者进行交流，不能全面地解答临床医护人员及患者提出的问题，所以临床药师进入临床首先要抱着学习的态度，不仅要学习日新月异的药学知识，使自己在药学知识方面做到精益求精，而且还要学习临床医学知识，填补因临床医学知识欠缺造成的空白。

3 总结

药师走向临床，给临床药学工作带来了压力和动力。药师必须转变观念，不断加强学习，提高自身的理论水平，提高判断、分析和解决问题的能力，才能充分发挥自身的优势，要积极与医师、护师保持紧密联系，共同协作才能提高医疗质量和治疗水平，大大降低药源性疾病和药品不良反应的危害。临床药师更应该自信、自强，积极参与临床，勇于接触病人，树立起以“病人为中心”的观念，确保患者用药的安全性、有效性和经济性，促使临床医师和病人看到临床药师参与用药的优越性，形成医、药、护多学科相互协调、相互制约的良性循环[7]。同时在工作中应注意摆正自己的位置，谦虚谨慎，认真负责；临床医师提出的用药问题，不懂的应认真查阅有关资料，切不可随便回答，也不能敷衍了事；参与制订的治疗方案，应坚持用药回访，评价治疗效果；针对临床工作中发现的每一个不合理用药现象，应进行讲解和纠正；对患者进行的每一次用药指导都要抱着认真负责的态度。只有这样，临床药师才能在临床医疗实践工作中，充分利用自己的专业特长发挥应有的作用，才能真正“当好医师的用药参谋，参与患者的用药决策”，协助临床，提高合理用药、安全用药的水平。

总之，按照上级加强抗菌药物临床应用的有关规定，我院能较规范地使用“特殊使用”抗菌药物，并在实践和总结经验的基础上，不断学习、完善，使药学服务和抗菌药物合理使用水平稳步提高。我院药师通过深入临床，主动与医师共同讨论和分析患者病情及诊疗方案，大大缩短了医师和药师之间的距离，密切了医、药、护之间的关系，促进了多学科之间的交流，逐步完成由药师向临床药师的过渡，这也是医院药学发展的必然趋势。

[1] 卫生部. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发〔2009〕38 号.2009-03-23.

[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发[2004]285 号.2004-10-09.

[3] 赵博，陈取，杜志成，等. 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌抗菌活性及药物优弊的研究[J].中国实用医药，2011，6（18）：242-243.

[4] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M]. 16 版. 北京：人民卫生出版社，2007.

[5] 王睿. 临床抗感染药物治疗学[M]. 北京；人民卫生出版社，2006：363-366.

[6] 陈莉，肖莉. 药师参与抗感染治疗的实例与体会[J]. 中国医院药学杂志，2007，27（2）：270-272.

[7] 陈洁，彭江丽. 临床药师参与临床用药实践案例分析[J]. 中国执业药师，2010，7（11）：11-13.