我院药学服务模式的实践与探讨

时萍 柳艳平 曹志红 孙伟

（青岛大学医学院附属医院药学部，山东 青岛 266003）

药学服务(pharmaceutical care)是1990年由美国学者Hepler和Strand提出并倡导的，指的是药师应用药学专业知识向公众(包括医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，包括药物选择、使用知识和信息，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高病人生活质量的目标[1]。

药学服务所提供的功能价值除了药品调配供应服务外，还包括以下多方面内容：①开展药学咨询和评估，确保合理用药；②与临床医生一起共同参与临床用药过程的咨询和决策；③进行药品不良反应（ADR）和治疗药物血药浓度监测；④从经济学的角度出发，结合临床疗效，针对某种、某类药物，或具体到某个病人的药物治疗方案，综合分析评价其使用的合理性；⑤充分利用医院在疾病治疗和药物应用方面的信息优势，向药物研制开发者、药品供应商、药物使用者、政府管理者提供多方面的信息；⑥开展与临床有关的用药分析及药物实验。医院有必要围绕核心竞争优势，对上述每项药学服务功能进行系统化的服务设计与流程再造，构建本院的药学服务功能体系，进而提升药学服务品牌功能价值[2]。

随着社会与经济的不断发展，卫生事业改革不断深入，我国医院药学的传统观念和模式也在发生转变，正由“以药品为中心”的供应保障型向“以病人为中心，服务于临床，服务于患者”的药学服务型转变[3-4]。药师的职业观念也发生了根本性变化，“以患者为中心”的药学服务已成为全球药师共同的目标和责任[5]。我院为综合性三级甲等医院，年门诊量180万人次，住院床位2 000余张，并有专人组成临床药师团队。本文在总结我院药剂科工作的基础上，结合近年来相关报道，对医院药学服务的模式作一综述。

1 重视窗口药学服务，提供全程化的药学服务

药学服务的目的是通过对患者用药前的教育、用药过程中的引导和监测，提高患者治疗的顺应性，保证其能够正确、合理地使用药物，避免或减少不良反应，达到或提高治疗效果。药房发药窗口是医院对外的一个重要窗口部门，发药窗口的工作质量直接关系到患者用药的安全性和有效性，也关系到医院的整体形象[6]。药师是药学服务的直接实施者，有责任和义务强化自身素质，提高业务能力，以临床实践为基础，充分发挥其在药物治疗和医疗保健方面的作用。处方审核、发药交待作为临床用药的最后一环对患者的正确用药有极其重要的作用，是杜绝差错的关键环节[7]。

1.1 严格执行处方审核与点评工作

药师必须有非常严谨的工作态度，对处方和医嘱进行严格的审核，严肃认真地把好发药安全关，这关系到患者的身体健康，甚至人身安全。2007年5月1日起施行的新《处方管理办法》，在第5章第35条明确规定，药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：①规定必须作皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②处方用药与临床诊断的相符性；③剂量、用法的正确性；④选用剂型与给药途径的合理性；⑤是否有重复给药现象；⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑦其他用药不适宜情况。发药窗口岗位的药师首先要做的就是审核处方，另外还需核对配药员调配的药品是否正确，然后做好发药交代工作。

1.2 认真做好发药交代和用药咨询工作

当前我国大部分三级医院均人满为患，发药窗口几乎都排着长队，为每一个患者进行详细的用药指导几乎不太可能，且在短时间内交待注意事项患者也不易记住，所以应该将发药交待与药物咨询工作有机地结合起来。我院对所有的发药窗口均同时标明“发药、咨询”，还设有专门的药物咨询窗口。对于一些简单易懂的知识发药时就可交待明白，复杂的注意事项就告知患者到咨询窗口进行详细咨询。规范用药交待和用药咨询既能使药师的相关医疗知识不断更新，又能提高患者的用药依从性，成为连接医、药、护、患之间关系的桥梁，非常有助于药物合理、安全、有效的使用[8]。

1.3 宣传合理用药知识

我院药师在完成本职工作的同时，积极向公众宣传合理用药知识。对于一些常见病、多发病、一些药物的特殊服用方法等，药学部定期出版药讯，利用医院公共平台进行发布，并做成通俗易懂的小册子发给患者；公布门诊药房药物咨询电话，开展电话咨询，使患者对用药的疑问在第一时间内得到解决和正确的指导；鼓励药师深入社区，开展社区药学服务，解决群众在用药方面遇到的一些问题和疑惑，使他们切实感受到药师的服务。

2 开展临床药师工作，参与临床药物治疗

临床药师首先要找准自己在临床的专业定位。临床药师应是医疗团队成员之一，医师、药师、护师以及其他相关专业技术人员之间，应是互补合作的良性临床用药与干预制约的关系，共同承担患者药物治疗和保护患者的用药权益的责任。其次要做好临床知识与能力的储备，掌握一定的医药学基础知识、临床专科知识、沟通技巧等，最重要的是要培养药物治疗临床思维。在以患者为中心的前提下，临床药师进入临床后，应摒弃以前单纯以药品为中心的思维模式，建立医药全方位的思维模式[9]。

我院临床药师参与临床药物治疗工作的主要内容包括：①主动参与医师的临床诊疗计划制定工作：临床药师可以在医师制定临床诊疗计划时，从用药疗效、安全性、依从性和经济性等方面主动参与用药方案的制定，为临床医师安全、合理、经济用药决策提供参考。②积极参与护士的治疗工作：协助护士解决治疗工作中所涉及到的药物使用方面的问题。③积极参与住院患者的用药指导：临床药师最重要的服务对象是患者，所有的工作都是为了确保患者安全、经济、有效地用药。临床药师应该做好患者住院用药及出院带药的教育指导工作，向患者详细交待药物的使用方式、时间、剂量、注意事项以及储存方式等信息。④主动参与临床合理用药的宣传教育活动：临床药师在临床医疗活动中不仅需要解决医师提出的用药咨询问题，也可以通过提供临床合理用药信息参考资料、举办临床合理用药知识讲座等多种形式，主动为临床医师提供药学信息服务，为临床合理用药的决策提供参考。⑤深入临床开展药学监护工作：临床药师通过与患者、医护人员的交流，评价药物治疗效果，预防药物治疗产生的问题。

3 参与ADR监测

我院药师深入临床及时收集、归纳、整理、分析和反馈临床药物治疗中出现的不良反应事件，实现了对重点科室（注射室、肿瘤科、ICU等）、重点环节(发药、退药、患者换药)、重点人群(老人、儿童)、重点药物(抗菌药物、抗肿瘤药物、激素等)进行重点监测的工作模式，切实防止和减少ADR的严重危害[10]。临床药师定期对ADR进行总结、评价和整理，并上报ADR监测中心，及时向临床反馈 ADR的有关信息，促进临床的合理用药和医疗质量的提高。

4 配合医院职能部门，做好药品使用的干预工作

以我院抗菌药物使用的干预为例，具体措施如下：①由药学部负责统计用量前20位的药品，使用前20位药品的前20位科室，由门诊部和计算机中心统计使用前20位药品的前10位医生，并由感染科进行细菌耐药监测，根据监测结果有计划地控制和停止使用部分抗菌药物。②药剂科临床药师负责定期抽查病历和处方，进行数据采集和初步点评，医务处定期组织专家组对每个科室的抗菌药物使用情况进行评价，并将结果上报合理用药评价委员会。合理用药评价委员会根据病历和处方评价结果、抗菌药物用量排序结果、细菌耐药结果对相关科室和人员进行通报和奖惩。③充分发挥临床药师和医院感染管理人员的作用：在医院《药讯》上定期开设合理使用抗菌药物的专题，对《抗菌药物临床应用指导原则》等一系列法规政策、规章制度进行挂网宣传。④临床药师积极参与卫生部和山东省抗菌药物临床应用监测网的数据上报工作，并根据监测网的统计数据找准医院在抗菌药物应用中的差距和薄弱环节，及时进行整改。⑤临床药师与医院感染管理人员积极参与临床查房和治疗，发挥专业优势，为临床医生选择安全、有效、合理的抗菌药物、制定正确的治疗方案提供参考意见。

5 实施个体化给药

我院药师紧密结合临床开展治疗药物监测（TDM）的研究，分析患者体内血药浓度和药物疗效之间的关系，为患者的合理用药提供科学依据。临床药师应制定药物监测工作的范围，并与临床医师协商具体实施细则。监测药物可选择安全范围小、治疗窗窄、治疗指数低、个体差异大、不良反应强、具有非线性药物动力学特征的药物；也可选择长期用药、合并用药、特殊人群用药及其他特殊病人，开展特殊药品血药浓度测定，结合药效学、药动学理论，联系临床实际用药情况和病人体征，制定和调整给药方案，既可以减少药源性疾病又可节约卫生资源[11]。我院药师积极开展与专业相关的新项目新技术，目前开展了CYP2C19和 ALDH2多态性监测工作，并根据患者的基因型指导临床医师调整用药剂量，既提升了药学部自身的学科水平，又为临床用药提供了药学服务。

针对当前药疗过程中存在的诸多问题，医院药师为医、护、患提供药学服务，从医师选药到患者用药的所有环节进行技术干预，包括处方审核、用药医嘱、参与药物治疗方案设计、实施与监护，ADR监察、TDM、用药分析以及指导患者用药等方面进行技术干预，使用药的各个环节质量得到保障，从而保证用药终末环节的质量。我院药师依据医院具体实际情况，结合药学实践的相关内容，探索出了适合医院药师为医、护、患提供药学服务的工作模式，为保证患者用药的安全合理提供有效的技术保障，具有很好的推广价值和实用意义。

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