儿童急性淋巴细胞白血病诱导化疗期间血制品消耗的比较

李 丹，史 宏，徐 鸣，周 敏，李 蕙

(四川省成都市妇女儿童中心医院儿内1科，四川 成都 610091)

儿童急性淋巴细胞白血病诱导化疗期间血制品消耗的比较

李 丹，史 宏，徐 鸣，周 敏，李 蕙

(四川省成都市妇女儿童中心医院儿内1科，四川 成都 610091)

目的探讨两种诱导化疗方案对急性淋巴细胞白血病患儿血制品需求的影响。方法分析38例初发急性淋巴细胞白血病患儿两种方案诱导化疗期间血制品输注的临床资料。结果06方案组红细胞悬液的消耗量为(2.875±1.450)U/(10 kg·人)，高于05方案组的(0.722 ±0.826)U/(10 kg·人)，单采血小板的消耗量为(2.2 ±1.735)U/人，高于 05 方案组的(0.556 ±1.199)U/人，差异有统计学意义(P＜0.05)。06方案组在静脉丙种球蛋白、纤维蛋白原和人血白蛋白的消耗上也多于05方案组。骨髓缓解率二者相近(100%vs 94.4%)。结论急性淋巴细胞白血病患儿05方案组诱导化疗强度低于06方案组，其骨髓缓解率高，而其血制品的需要量明显少于06方案组。

儿童;急性淋巴细胞白血病;诱导化疗;输血治疗

随着化学治疗方案的改进和骨髓移植的施行，急性淋巴细胞白血病(ALL)预后得到了极大改善。在化学治疗中，支持治疗非常重要，尤其是输血治疗，对于减少化学治疗相关并发症、保护重要脏器功能起到了非常关键的作用。但在目前血源普遍紧张的情况下，如何合理使用血制品，避免浪费，是临床医生面临的选择。笔者回顾了38例儿童急性淋巴细胞白血病患者在不同强度诱导化学治疗期间血制品的使用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2011年6月在我院经临床、骨髓分子生物学(MICM)分型确诊的初发急性淋巴细胞性白血病患儿，并在我院完成了完整的诱导化学治疗，共入选38例，其中男22例，女16例;中位年龄3岁(11个月至13岁)。

1.2 化学治疗方案及分组

将38例患儿分为2组。第1组18例，为2007年1月至2008年6月间初发ALL患儿，根据上海儿童医学中心ALL－2005方案(简称05方案)进行诱导化学治疗。方案组成:第1～28天口服泼尼松40 mg/(m2·d)，从第29天起减量，7 d内减停;长春新碱1.5 mg/(m2·次)，静脉注射，每周1次，共4次;柔红霉素25 mg/m2，静脉注射，每周1次，共2次;门冬酰胺酶6000 U/m2，肌肉注射，隔日1次，共8次，鞘内注射3～5次。第2组20例，为2008年6月至2011年6月期间初发ALL患儿，根据中华医学会儿科学分会血液学组，中华儿科杂志编辑委员会关于小儿急性淋巴细胞白血病诊疗建议(2006年第三次修订草案，简称06方案)[1]进行诱导化学治疗。第1组为05方案组，第2组为06方案组。

1.3 输血指征

输红细胞悬液指征:血红蛋白(HB)＜70 g/L;输血小板指征:血小板小于20×109/L或血小板小于30×109/L，但呈进一步下降趋势;输纤维蛋白原指征:血清纤维蛋白原＜1.5 g/L;输静脉丙种球蛋白指征:白细胞(WBC)低于0.5×109/L或WBC低于1.0×109/L，但伴有感染;输白蛋白指征:血清白蛋白低于25 g/L，伴或不伴低蛋白水肿。记录05方案组和06方案组诱导化学治疗期间患儿的红细胞悬液、单采血小板、纤维蛋白原、人血白蛋白和静脉丙种球蛋白使用数量。

2 结果

2.1 红细胞悬液消耗的比较

以每个患者每10 kg体重输注1个单位计，06方案组诱导化学治疗期间红细胞悬液的消耗量为(2.875±1.450)U/(10 kg·人)，明显大于 05 方案组的(0.722 ±0.826)U/(10 kg·人)，二者差异有统计学意义(t=5.772，P ＜0.01)。

2.2 单采血小板消耗的比较

05方案组诱导化学治疗期间单采血小板的输注量为(0.556 ±1.199)U/人，而 06 方案组为(2.2 ±1.735)U/人，高于05方案组，二者差异有统计学意义(t=2.994，P ＜0.01)。

2.3 其他血制品消耗的比较

诱导化学治疗期间，05方案组输静脉丙种球蛋白平均1.556 瓶 /人(每瓶含量 2.5 g)，而 06 方案组为 3.4 瓶 /人;05 方案组无人使用白蛋白，06方案组共有5例使用白蛋白，平均每例使用量为3.4瓶(每瓶含量5 g);05方案组无人使用纤维蛋白原，06方案组共有9例使用纤维蛋白原，平均每人使用量为2瓶(每瓶含量 0.5 g)。

2.4 转归

05方案组中，1例化学治疗结束后骨髓未缓解，余17例诱导化学治疗结束后骨髓缓解，顺利进入巩固化学治疗，缓解率94.4%。06方案组中，1例化学治疗结束尚处于骨髓抑制期时并发败血症，治疗中自动放弃出院，1例死于重症肺炎，余18例诱导化学治疗休疗结束后骨髓均示缓解，顺利进入巩固化学治疗，缓解率100.0%。

3 讨论

急性淋巴细胞白血病儿童初发诱导期间，一方面由于疾病本身的原因，患儿全身状态衰竭，存在不同程度的感染、贫血、出血和脏器功能低下;另一方面，化学治疗造成继发性骨髓抑制，加大死亡风险，尤其化学治疗强度越高，治疗相关并发症发生得越多、越重。化学治疗第一阶段死亡率最高，而占死亡前两位的因素分别为感染和出血[2]。故在此阶段，强有力的支持治疗对化学治疗的成功起着关键作用，而输注血制品是最重要的支持手段之一。

白血病初诊时，一半有中至重度贫血，心、脑等重要脏器处于缺氧状态，而诱导化学治疗药物对心脑肝肾等重要脏器多有毒性作用，缺氧状态下，可能发生脏器功能衰竭，威胁生命。输红细胞悬液有助于改善脏器功能，同时有助于提高患者的免疫功能，超剂量红细胞输注有利于提升白细胞和血小板。血小板低于20×109/L时，可能发生威胁生命的出血，尤其感染、弥散性血管内凝血(DIC)发生时，血小板的破坏和消耗增加。甚至在高于20×109/L时，因为肿瘤溶解等因素造成的误判，致使患者出血死亡[3]。而单采血小板来源特别紧张，往往申请提出后，要等待数日才可能输上，故诱导期输注血小板的指针应适当放宽。门冬酰胺酶的使用、肝损以及DIC的发生，均使得纤维蛋白原和血浆的应用有一定的必要。而感染的风险在诱导期自始至终存在，静脉丙种球蛋白含保护性抗体，在机体免疫功能低下时适当输注，有助于避免或降低重症感染的发生[4－5]。

白血病输血应遵循最佳补充、最低有效和安全的原则，即成分输血，严格掌握指征，避免浪费，尽量减少输血相关并发症的发生[5]。本着以上原则，笔者在血红蛋白低于70 g/L时予以红细胞悬液6 mL/kg支持;在血小板低于20×109/L，或血小板低于30×109/L但呈进一步下降趋势，或伴发热、感染、活动性出血、白细胞快速溶解时，予以单采血小板1个治疗量治疗或预防性输注;在血清纤维蛋白原低于1.5 g/L时输纤维蛋白原，在血清白蛋白低于25 g/L时输白蛋白，在WBC低于0.5×109/L或WBC低于1.0×109/L但伴有感染时输静脉丙种球蛋白200 mg/(kg·次)1～2次支持治疗，因为粒细胞的采集制备困难，输注后副作用大，以及临床强有力广谱抗菌药物的应用，本研究无病例输粒细胞支持。

05方案和06方案组成有很大不同，06方案明显强于05方案，主要表现在柔红霉素的单次剂量增大、频率增高，门冬酰胺酶和泼尼松的单次剂量增大，而长春新碱二者相同。由此产生程度不同的骨髓抑制。06方案组骨髓抑制时间长、程度重，除感染发生程度重以外，血制品的需求相对较大，其间红细胞悬液、单采血小板和纤维蛋白原往往需要反复多次输注，造成消耗数量的增加，而这样的消耗是必须的。静脉丙种球蛋白主要用于预防感染和增强免疫，但感染发生时，也可以通过强有力的抗感染度过感染关，所以其使用往往还要结合患者家庭的经济状况。在05方案组中，部分患儿在满足使用静脉丙种球蛋白的指针时，因家庭经济困难而未使用，感染仍然可以控制。进入06方案组的患儿，因为骨髓抑制更重，满足使用指针的患者增加，同时，随着经济状况的明显改善，满足指针者主动输注的需求大，出现了使用量增加1倍的结果。

由于05方案组诱导化学治疗强度低于06方案组，其红细胞悬液、单采血小板等血制品的消耗明显少于06方案组。相应的，其住院成本也会低于06方案组[6]。近期愈后及缓解率05方案组与06方案组大致一致，治疗相关的死亡率低。本资料缺乏对远期愈后的随访分析，在复发率上是否有差别需要更进一步的资料分析和比较。

[1]顾龙君.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第三次修订草案)[J].中华儿科杂志，2006，44(5):392 －395.

[2]盛 琦，陈同辛，张 勤，等.治疗相关性白血病患儿死亡原因分析[J].临床儿科杂志，2005，23(8):542 －544.

[3]陈运贤，陆 英.白血病的输血治疗[J].白血病·淋巴瘤，2006，15(5):398－400.

[4]刘德珍，王晓蕙，邹春华.静脉用丙种球蛋白在恶性血液病人中的应用[J].西南国防医药，2000，10(2):90－91.

[5]郝良纯，王 弘.输血技术在小儿白血病急救中的应用[J].小儿急救医学，2005，12(1):17 －20.

[6]钟帼钰，叶铁真，关镜明，等.儿童急性淋巴细胞白血病诱导化疗费

用及成本效果分析[J].中国小儿血液，2003，8(3):122－126.

Comparison of Consumption of Blood Products for Children with Acute Lymphoblastic Leukemia during Induction Chemotherapy

Li Dan，Shi Hong，Xu Ming，Zhou Min，Li Hui
(Chengdu Women and Children Central Hospital， Chengdu， Sichuan， China 610091)

ObjectiveTo investigate the influence of two kinds of induction chemotherapy program on the demand of blood products in children with acute lymphoblastic leukemia.Methods To compare and analyze the clinical data of blood products infusion during two kinds of induction chemotherapy program in 38 children cases of primary acute lymphoblastic leukemia.Results The consumption amount of red blood cell suspension in the 06 program group was(2.875 ± 1.450)U/(10 kg·per person)，which was higher than(0.722 ±0.826)U/(10 kg·per person)in the 05 program，and the consumption amount of platelets pheresis was(2.2 ±1.735)U/per person and higher than (0.556 ± 1.450)U/(10 kg·per person)in the 05 program group.The differences were statistically significant.The intravenous gamma globulin，fibrinogen and human serum albumin consumption in the 06 program were also higher than those in the 05 program.The bone marrow remission rates between the two groups were similar(100%vs.94.4%).Conclusion The induction chemotherapy intensity of the 05 program in the children patients with acute lymphoblastic leukemia is lower than that of the 06 program with high bone marrow remission rate and obviously lower demand of the blood products than the 06 program.

children;acute lymphoblastic leukemia;induction chemotherapy;blood transfusion

R733.71

A

1006－4931(2012)11－0068－02

李丹(1972－)，女，硕士研究生，主治医师，主要从事临床儿科工作，(电话)028－61866044(电子信箱)lidan0420@sina.com;史宏(1964－)，女，大学本科，主治医师，主要从事临床儿科工作，本文通讯作者，(电话)028－61866044(电子信箱)shihong01@163.com。

2012－02－15)