老年急性脑梗死动脉溶栓护理体会

姜艳涛

河南平顶山市中平能化医疗集团总医院神经内科 平顶山 467000

急性脑梗死（ACI）即脑血栓形成，是由于供应脑部血液的动脉发生粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄、闭塞而造成急性脑缺血和组织坏死。临床上以起病急和四高（即发病年龄高、复发率高、致残率高、病死率高）为主要特征。目前随着社会人口老龄化日益明显，老年急性脑梗死的发病率亦逐年上升。我院2011-10-2012-02 共收治36 例发病时间在3.5h内的老年急性脑梗死患者，采用尿激酶或rt-PA 动脉溶栓治疗，效果满意，现将溶栓前后的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者均符合第4届全国脑血管病会议修订的脑梗死诊断标准，男20例，女16例；年龄60～75岁，平均（65±4.6）岁。颈内动脉系统梗死者27例，椎动脉系统梗死者9例，具有以下共同特点：（1）发病时间＜3.5h；（2）肢体肌力在Ⅲ级以下，伴或不伴失语或轻度意识障碍；（3）脑CT 未见缺血性低密度影和出血性高密度影；（4）凝血功能正常，既往无出血性疾病史；（5）血压＜180／100mmHg（1 mm Hg＝0.133kPa）；（6）患者或其委托人同意溶栓治疗并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗：患者入院后，急诊科接诊医生简要询问病史及体格检查，初步筛查出适应证者，启动绿色通道（由急诊科、神经内科、导管室、放射科、化验室人员和护士组成）［1］，迅速行脑CT 检查、凝血功能测定、进入导管室，若无禁忌证时，在局麻下行股动脉穿刺，一般选择右侧腹股沟韧带下方2cm处股动脉为穿刺点，在DSA 直视下置入微导管至梗死部位，先行全脑血管造影明确诊断，并分次注入溶栓剂尿激酶18万～120万U 或rt-PA 20～100mg，DSA 直视下看到血管再通，即停止给药，返回病房后给予扩容，改善微循环等治疗，第2天给予阿司匹林和氯比格雷等维持疗效。

1.2.2 护理：①溶栓前护理：耐心、温馨的解释和宣教，消除患者及其家属的紧张、恐惧、焦躁的心理，树立战胜疾病的信心，尽快争得患者及其家属的配合；力争在90min内实施溶栓治疗。②溶栓后护理：密切观察患者的生命体征、体温、意识、瞳孔、皮肤、黏膜、体位、呕吐物、排泄物或胃管反流物，还要特别关注穿刺部位和针对溶栓后可能出现的并发症细微病情变化。连接心电监护仪，实施血压、脉搏、呼吸、氧饱和度（SaO2）及心电图监护，血压应在5～15min测量1次，波动在140～160／60～100mmHg，脉搏应在60～100次／min，呼吸频率应在16～24次／mim，氧饱和度应在95%～100%，体温应在35～35.5℃（亚低温），若发现以上数值发生变化，立刻报告医生做相应处理并给予必要的护理干预，对腹股沟处穿刺部位的观察，患者返回病房后，拔出鞘管后要指压局部15min，然后加压包扎，肢体制动并在穿刺部位放沙袋加压6h，以防穿刺部位出血、渗血，其间或者体位平卧或右侧卧位，同时注意观察局部皮肤颜色及循环和足背动脉的波动情况［2］，避免压疮出现。对有舌后坠、呼吸道梗阻的患者可放置口咽通气道，必要时气管切开，及时抽痰及口腔护理，保持呼吸道通畅。对有吞咽困难、呛咳的患者，病后3d应下鼻饲管营养支持，避免误吸窒息，并可通过鼻饲管反流物或抽取胃内容物的颜色及早发现有无消化道出血的并发症。对伴有失语患者应着重观察患者的面部表情、瞳孔、意识、皮肤、黏膜、胸腹部形状、患者肢体的一些自发动作及泌尿道、生殖道情况。病情稳定后给予患者必要的生活指导、心理指导和康复训练指导。

2 结果

本组36例老年急性脑梗死患者经过动脉溶栓治疗和溶栓前后的综合护理，27例瘫痪的肢体肌力恢复至Ⅴ级或基本接近Ⅴ级，5例恢复至Ⅳ级，4例恢复不明显；2例伴有失语的患者有8例较前明显恢复，6例伴有轻度意识障碍的患者全部恢复；1例梗死部位出现少量出血，2周后复查CT 已全部吸收，1例消化道出血的患者被值班护士从胃管反流物中及早发现报告医生，及时给与止酸、局部止血药等对症处理，出血很快消失。全部病例未出现严重并发症和死亡，效果满意。

3 讨论

急性脑梗死患者如能在发病3.5h内到达医院，动脉溶栓治疗将是一种行之有效的治疗方法，动脉内接触溶栓使局部动脉的药物浓度高，用药量大大减少，故有较高的再通率和较少的并发症［3］。所以这宝贵的3.5h对患者的预后是至关重要的，同时该病的复发率高、致残率高、病死率高［4］，而且对于老年患者来说（或其家属）面对突发的肢体瘫痪和（或）失语等神经缺损症状，更易产生恐惧、焦虑、抑郁情绪，不予配合治疗，从而失去最佳治疗时机，除了医生的解释外，这就需要我们护理人员向患者及其家属耐心做好宣教工作，向患者及其家属讲明溶栓治疗的重要意义，向其介绍以往溶栓治疗成功的病例，若治疗和护理过程中出现意外情况时，医护人员将竭尽全力救治，尽可能避免意外情况的发生，尽快争得患者及其家属的积极配合，抓住这个宝贵的治疗时间窗。动脉溶栓治疗是目前较为有效的治疗方法，但犹如一把双刃剑，可能会出现一些严重并发症，甚至是致命的，常见的如溶栓部位或其他脏器大出血，再灌注损伤，疏通的血管再闭塞及脑水肿。这就需要我们认真细致的护理，能及时发现患者在出现以上并发症前的细微变化并报告医生及时做出处理，保证整个溶栓治疗过程的安全，否则功亏一篑。在护理过程中观察到异常情况后应做初步判断，如患者出现了头痛、呕吐、血压明显上升甚至意识障碍那就可能是脑出血了，如果从胃管中反流出咖啡样的东西或黑便那意味着消化道的出血，如果是患者的肢体瘫痪、失语较前加重或反复了，预示着血管再闭塞了。如果是患者出现了头痛、呕吐、视乳头水肿或意识障碍，可能出现了再灌注损伤引起的脑水肿，若护士观察到了以上病情变化应立即报告医生做出相应处理。对于溶栓治疗后的生命体征同样需要严密的观察，如果血压过高易致溶栓部位的出血，血压过低脑灌注不足易致缺血半暗带发展为缺血灶使梗死面积扩大，且易导致血管再闭塞，心率过快易致心衰，过低心输出量不足同样易致脑灌注不足。对于呼吸的观察首先是保持呼吸道的通畅，及时抽痰和口腔护理，若呼吸减慢、节律失调或氧饱和度低于95%就有可能出现脑干呼吸中枢病变或者有代谢紊乱。定时测量体温，体温升高可能是中枢性高热或是感染，及早给予护理干预如应用冰毯和冰帽物理降温结合药物降温等治疗。因为体温增加1℃脑部增加耗氧量增加10%～15%，脑代谢率增加7%～8%。待病情稳定后给予康复训练指导，恢复期的康复训练是非常重要的。合理的心理指导对于合并焦虑、抑郁患者很重要，通过温馨的开导和人文的关怀，使其摆脱消极的情绪；树立乐观向上的人生观，保持一种“闲看庭前花开花落，漫观天外云展云舒”的平淡心境。最后是合理的生活指导，如低盐、低脂、低糖饮食，告别一些不良的生活习惯或嗜好，戒烟限酒，适当的体育锻炼，对于有吞咽困难的患者应尽糊状流质，因为越稀的流质越易呛咳、误吸增加呼吸道和肺的感染机会甚至窒息死亡。

综上所述细致的综合护理工作对于老年急性脑梗死患者的动脉溶栓治疗起着至关重要的作用，正是有了整体的综合护理工作，才使得该组老年急性脑梗死患者在宝贵的3h时间窗内得到了及时的治疗且取得满意疗效，通过溶栓治疗后细心护理避免了并发症的发生，减少了患者的病死率、致残率和复发率。总之准确的用药、细致如微的护理工作及心理、生活、康复指导是动脉溶栓治疗成功的保证。

［1］王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术出版社，2004：512.

［2］赵继明，赵红.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死患者的护理［J］.护理学杂志，2005，20（20）：292.

［3］高明春，史跃，朱芳.颅内动脉溶栓联合机械碎栓治疗急性脑梗死患者的护理［J］.护理学杂志，2010，25（9）：30.

［4］白振功.动脉内溶栓治疗急性脑梗死22例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（9）：51.