痰瘀同治法治疗血管性痴呆的理论探讨1）

2012-01-23吴春岚潘卫东

中西医结合心脑血管病杂志 2012年2期

吴春岚，王骏，刘云，潘卫东

血管性痴呆（vascular dementia，VD），是由于脑血管病变引起或与脑血管病变有关的痴呆，是继Alzheimer病（AD）之后第二常见痴呆。严重者丧失生活能力，给患者家庭和社会带来沉重负担。在欧美等国家VD占老年痴呆的10%～20%，而在亚洲国家，由于该地区的高中风率使VD的发病率较高［1］。我国VD的发病率占痴呆发病率的20%左右，并呈迅速增长趋势。因此，VD的防治成为国内外医学界的紧迫课题。

从西医方面考虑，VD并不是一个独立的疾病单元，它包括血栓栓塞性疾病、缺氧缺血性疾病、出血性疾病以及VD的危险因素等几个方面。大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变以及与血流动力学机制有关的血脂异常、血液黏稠度增高、动脉粥样硬化等为其主要病变基础，是由多种病因引起的疾病综合征。从中医方面出发，VD可以说是证候多变，病情复杂，但痰瘀互结可以是VD的基本病机，并贯穿疾病的始终，这为临床确立痰瘀同治的基本治疗方法提供了有力的依据［2］。近年来多项研究显示，痰瘀互结、缺血与瘀血为VD的主要病机，倡导痰瘀同治辨证治疗VD机制的探讨不断深化，现综述如下。

1 瘀血与痰浊是血管性痴呆的主要原因

气血的盛衰可以反映脏腑的功能情况，如王清任在《医林改错·气血合脉说》中所说：“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血……，若血瘀有血瘀之证可查”。各种致病因素不论外感或者内伤皆可作用于气血而致病，初病在经在气，久病入络入血。缺血性脑卒中是引起血管性痴呆最常见原因，中风的病机有风、火、痰、虚、瘀，而对于缺血性中风而言，痰（痰凝）、瘀（血瘀）尤为突出，因痰、瘀可以是中风原因之一，之后又可成为中风后的重要病理产物，经久不除，深入经髓络窍，经脉不畅，清窍失养［3］。陈可冀等［4］认为中医所认为瘀血形成的病理过程与西医的血小板活化、血栓形成、内皮损伤、粥样斑块等极为相似。因此，将机体的这些变化归结为“血瘀”，而这些又都是形成脑卒中的诱发原因，因卒中而继发的VD与这些“血瘀”密不可分。中风发作后，可以留下一些症状，数次发作后叠加，直至全面智能衰退，成为痴呆。脑为清窍，清则纯，杂者钝。这些致病因素均可导致血瘀，瘀血蒙蔽脑窍，则会出现神志不清，日夜颠倒，表情痴呆，癫狂时作等［5］。瘀血内停，使脑气与脏气不能相接，气血不能上行濡养脑窍，脑失所养，髓海逐渐枯萎，从而使病情进一步加剧。如果气血运行不畅，会进一步影响脏腑的功能，导致脏腑功能紊乱，出现脏腑功能低下和病理障碍，反过来又会加重瘀血，从而形成恶性循环。《临床指南医案》中指出：“中风初起，神呆遗尿，老年厥中显然”。《杂病源流犀浊·中风》也有“中风后善忘”记载。所以瘀血是VD病机的主要原因之一。

VD病理过程中出现痰浊的原因有二：一是中风日久，病久入络，气滞血瘀，必致津液运行不畅，引起水湿内停，津液积聚，而成病理性痰液，输布失调而成痰浊。二是平素喜食肥甘厚腻，懒惰怠行，滋生痰湿，内阻津液输布，而上阻清窍。在VD病程中痰瘀致病互为因果，痰浊注于血脉，壅塞脉道，血流受碍，脉络失畅，瘀血遂生，痰瘀交结，阻于清窍，脑络失和，阻蔽神明。若痰瘀痹阻，无以养其脑，脑窍渐空，而失其所司，则临床多见神情呆钝，言语容涩，或错乱，遇事善忘，颜面晦滞，痰多泛恶，舌紫暗，苔白腻等。《医述》引罗赤诚语：“若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名曰痰挟瘀血”。痰阻气机，影响血行，因痰致瘀，痰瘀同病。若瘀血内存，气机受阻，升降失调，必然影响津液输布排泄障碍，导致痰浊内生，痰瘀俱为阴邪，同气相求，交结为病。宋剑南等［6］认为血脂异常属中医痰浊范畴，血脂和脂蛋白代谢紊乱是血中痰浊的生化物质基础。而血脂异常、血黏稠度增高既是引起脑中风的原因，又是加重VD的因素。由此可见，VD的发生与痰瘀痹阻于脑窍密切相关。《石室秘录》曰：“痰势最盛，呆气最盛”。《医林纠错·癫狂梦醒汤》曰：“癫狂一证……气血凝滞脑气”。如果此时兼有气滞血瘀，会进一步影响脏腑的功能，运化水湿失常，滋生痰湿，蒙蔽清窍，神明失养，进一步加重痴呆，形成恶性循环。

刘军莲等［7］对引起脑卒中进而导致VD的一些诱发因素与中医痰瘀症候进行了研究，采用蛋白质组学方法获得了可显著区分血脂异常及动脉粥样硬化不同痰瘀证候及痰瘀类证候与非痰瘀类证候间可能的标志蛋白群的特异性组合，在功能蛋白质水平上提供了有关痰瘀证候的传变主要是由痰致瘀进而形成痰瘀互结的初步证据。

2 痰瘀同治是血管性痴呆治疗的基本方法之一

现代医学认为，VD最常见原因脑卒中大都是在脑动脉粥样硬化为基础，由各种诱因引起脑部血供障碍，脑组织缺血缺氧，造成局部坏死或血管破裂出血所致，而高血脂又为脑动脉粥样硬化的重要致病因素。痰瘀与局部缺血缺氧、血液循环障碍、血液流变性异常、血液凝固性增高、动脉粥样硬化有关［2］。李楠等［8］发现高血压患者颈动脉粥样硬化者痰瘀证组高于非痰瘀证组，而中风高危人群高尿酸血症与痛风患者痰瘀体质者最多［9］。祝美珍等［10］将缺血性中风患者按中医辨证分为3个证型组：即痰瘀阻络型组、痰热腑实型组和气虚血瘀型组，测定血中性粒细胞表面细胞间黏附分子（ICAM－1）和血小板膜上P选择素（CD62P），发现缺血性中风不同证型的ICAM－1、CD62P表达水平存在一定的差异性，ICAM－1反映了体内痰阻或痰瘀互结的病理状态，而CD62P则反映了体内血瘀状态。提示痰瘀阻络可能是缺血性中风的病机关键。《灵枢·血络论》说：“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射，阳气蓄积，久留而不泻者，其血黑以浊，故不能射”。其中“其血黑以浊”与现代医学高脂血症、高黏血症的概念非常相似。叶勇［11］认为，痰浊瘀阻是形成高脂血症的病理基础。临床观察亦发现，痰瘀互结证的发病率在中风病中占绝对多数［12］。痰瘀交阻在缺血性中风病急性期、恢复期及后遗症期中均起着重要作用，贯穿整个过程［11］。所有这些都证明，痰瘀互结是缺血性中风病所致的VD病理基础中的重要环节。这些论述基本上为VD痰瘀同治法确立了理论基础。

由气血运行不畅与津液疏布异常所致的痰瘀，停于脏腑经络出现痰瘀互结，可导致VD发生更为复杂的病理变化。痰随经络气机升降，内而脏腑，外至筋骨皮肉，易阻气机，阻塞经络气血；易扰心神，可见一系列神志异常的病症；病势缠绵，病程较长，难以速愈。因此，血瘀与痰浊为VD的主要病理产物和致病因素，痰瘀互结为VD主要病机，通阳涤痰散结，化瘀通窍醒脑应为VD的主要治疗方法。

3 病案举例

患者，男，63岁，有高血压病、糖尿病病史多年，脑梗死病史3次，后遗右侧肢体活动不利，行动迟缓，反应迟钝。此次发病一周行为怪异，不识家人，夜间烦躁不寐，答非所问。无头痛，肢体偏瘫无加重，无呕吐及二便失禁，否认有冠心病史。体检：神志清，精神可，形体偏胖，言语尚清晰，重复言语，反复模仿别人说话，对答不切题，查体欠合作，口周以及双上肢轻微震颤，蹒跚步态，左下肢拖地，四肢肌张力偏高，肌力检查不配合，左侧肢体腱反射（＋＋＋），左侧踝阵挛（＋），双侧巴氏征（＋）。认知功能检查不配合。头颅MRI示：左侧颞叶脑梗死（偏急性）；双侧基底节区多发腔隙性脑梗死；右枕叶脑软化灶；脑白质变性；双侧侧脑室大，脑萎缩。舌体胖大，边有齿痕，苔白，根部厚腻，脉沉涩。西医诊断：多发性脑梗死；血管性痴呆；血管性帕金森综合征；高血压病；糖尿病。中医诊断：中风中经络；痴呆病；颤证。实验室检查：三酰甘油（TG）2.2mmol／L，总胆固醇（TC）6.05 mmol／L，高密度脂蛋白（HDL）0.98mmol／L，低密度脂蛋白（LDL）4.97mmol／L。经颅超声多普勒（TCD）示：左侧大脑中动脉、大脑后动脉血流稍增快；基底动脉及双侧锥动脉血流速度减慢。颈动脉彩色多普勒提示：双侧颈动脉硬化伴局部多发斑块。病机：老年男性，脏腑亏虚，脾肾阳虚，气血运行失常，久则有瘀，瘀阻脉络，故见肢体活动不利；瘀血蒙蔽脑窍，故见表情痴呆；瘀血内停，使脑气与脏气不能相接，气血不能上行濡养脑窍，脑失所养，故见对答不切题，昏不识人；阳虚水湿内停，津液积聚，又痰水难消而成痰浊；平素喜食肥甘厚腻，痰浊积聚，阻塞经脉，蒙蔽清窍，扰乱心神，故见胡言乱语，行为怪异，甚则痴癫。治以通阳涤痰，化瘀散结，安神开窍。处方：瓜蒌皮12g，薤白12g，葛根12g，川芎12g，丹参15g，赤芍12g，红花9g，煅磁石15g，女贞子12g，郁金10g，知母9g，黄柏9g，石菖蒲15g。西药除口服阿司匹林肠溶片100mg以外，按患者既往高血压、糖尿病以及降血脂药物（辛伐他汀40mg）治疗，未作调整，并嘱咐家属减少油腻食物的摄入。2周后复诊：患者行为怪异、夜间躁动不安有所好转，仍不识人，舌淡胖，脉沉。中药仍予原方加车前子15g。2周后三诊：患者神志较前明显好转，能够按照昼夜作息规律起居，仍有反应迟钝以及言语重复现象，予原方续进，再服4周后改服中成药丹蒌片，每次5片，每日3次。半年后患者神志转清，能够对答切题，认识家人，并能说出自己与爱人的姓名，也能够配合医生查体，体重下降5kg。实验室检查：三酰甘油1.9mmol／L，总胆固醇5.2mmol／L，高密度脂蛋白1.08mmol／L，低密度脂蛋白3.2mmol／L。继续服用丹蒌片，西药不变，门诊随访。

4 小结

调节脂代谢紊乱，降低血液黏滞度已成为现代科学防治VD的主要措施之一。本例患者年老脏器已衰，喜食肥甘厚腻，平日懒于活动，气虚血瘀兼有痰凝，当属痰瘀互结证。初期以活血为主，痰瘀同治佐以安神定志，症情好转疗效稳定后改由痰瘀同治代表方丹蒌片持续治疗。丹蒌片由瓜蒌皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、骨碎补、郁金等组成，临床常用于痰瘀互结所致的胸痹心痛，症见胸闷胸痛，憋气，舌质紫暗，苔白腻。具有宽胸通阳，化痰散结，活血化瘀的功效。洪铁等［13］发现丹蒌片能使高脂血症大鼠的TC、TG、LDL－C明显降低，升高HDL－C和HDL－C／LDL－C比值，并呈一定的量效关系。在大鼠高脂血症实验中，丹蒌片组能降低高血脂大鼠血清中TC、TG、LDL的含量，升高 HDL的含量和升高HDL／LDL的比值，并且能够降低血清血栓素B2（TXB2）、内皮素－1（ET－1）水平及升高血清6－酮－前列腺素（6－keto－PGFlα）水平，能有效地改善血管内皮细胞功能，可用于高脂血症，预防动脉粥样硬化的发生。刘玉梅等［14］也发现丹蒌片疗效机制可能与保护血管内皮功能有关。他们观察了丹蒌片对动脉内皮损伤大鼠血浆内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、血清一氧化氮合酶（NOS）的影响，并能抑制血浆中ET和AngⅡ及ET／一氧化氮合酶（NOS）的水平，并且在病理形态学上，血管内膜增生明显被抑制，能够改善血管内皮细胞的功能，可预防动脉粥样硬化的发生。与杨振等［15］研究的丹蒌片能够降脂和显著保护血管内皮功能的结论相一致。所以丹蒌片作为一个痰瘀同治的良好配方在延缓VD的进展，改善患者的生活质量以及身体活动方面具有可靠疗效。

VD发病率较高，社会危害严重，西医目前治疗手段较局限，且药物治疗副反应较大，疗效欠佳。本文所述痰瘀同治法侧重于瘀血与阳虚痰凝证型，当然治疗VD不能局限于此类型，临床上也有部分血瘀痰热互结所致的VD证型，应使用清利痰湿之品辨证论治。总之，脑血管疾病引起的VD因生活环境与生活习惯不同体质会有所差异，但均有瘀血和痰凝这两个致病因素和病理产物，辨证施治时配合西药综合治疗，临床上一定会取得较好疗效。

［1］王静，热孜万.痰瘀同治治疗血管性痴呆［J］.新疆中医药，2005，23（5）：3－4.

［2］王莉，夏韵.探讨痰瘀互结、痰瘀同治与缺血性中风治疗机制的相关性［J］.中医药信息，2010，27（3）：4－7.

［3］蔡业峰，张佛明，张新春，等.痰瘀同治法治疗缺血性中风的Meta分析［J］.中医药导报，2007，13（8）：1－4.

［4］陈可冀，马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类［J］.中国中西医结合杂志，2000，20（7）：487－488.

［5］孔令越，颜德馨.颜德馨教授以气血为纲辨证治疗血管性痴呆经验［J］.四川中医，2005，23（8）：4－5.

［6］宋剑南，刘东远，牛晓红，等.高脂血症与中医痰浊关系的实验研究［J］.中国中医基础医学杂志，1995，3（1）：49－51.

［7］刘军莲，宋剑南，雷燕，等.血脂异常及动脉粥样硬化不同痰瘀证候血浆蛋白差异表达谱的研究［J］.中国中西医结合杂志，2010，30（5）：482－487.

［8］李楠，郑关毅.颈动脉粥样硬化与高血压病关系的研究［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（7）：909－910.

［9］叶勇.高脂血症与痰浊瘀血相关性理论基础与研究依据［J］.时珍国医国药，2006，17（8）：1562－1564.

［10］祝美珍，李志刚.缺血性中风中医辨证分型与ICAM－1和CD62P表达水平的相关性［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（3）：225－227.

［11］叶勇.高脂血症与痰浊瘀血相关性理论基础与研究依据［J］.时珍国医国药，2006，17（8）：1562－1564.

［12］刘红权.浅论痰瘀交阻与缺血性中风［J］.四川中医，2008，26（3）：33－34.