美托洛尔、依那普利、螺内酯联合治疗慢性心力衰竭疗效观察

戎菊文，赵建国

心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的一种临床症状群，其发病率高、预后差，5年存活率与恶性肿瘤相近［1］。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压病、瓣膜病、扩张型心肌病。随着冠心病、高血压病发病率上升，心力衰竭的发病率和死亡率呈明显上升趋势。笔者对2008年9月—2010年12月收治的36例慢性心力衰竭患者在常规强心、利尿、扩血管治疗的基础上，加用β－受体阻滞剂（美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利）和醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）治疗，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月—2010年12月在我院心内科住院的36例慢性心力衰竭患者，所有病例均有不同程度的咳嗽、胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难、发绀、水肿、双肺底湿啰音等，结合病史、体征、X线检查、心脏彩超等检查确诊为慢性心力衰竭。心功能分级按纽约心脏病协会（NYHA）标准。排除标准：病态窦房结综合征，Ⅱ度以上房室传导阻滞，慢性阻塞性肺疾病，收缩压低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率低于60次／min，血管紧张素转换酶抑制剂过敏，血管性水肿，糖尿病，妊娠和双侧肾动脉狭窄，严重肝肾功能不全者。共入选36例，其中男22例，女14例；年龄46岁～75岁，平均63.3岁；病程5个月至22年，平均12.4年；冠心病15例，扩张型心肌病6例，风湿性心脏病7例，高血压心脏病8例；心功能Ⅲ级24例，Ⅳ级12例。

1.2 方法 入选患者在应用洋地黄、利尿剂、限盐、血管活性药物治疗的基础上，加用美托洛尔6.25mg，每日2次，依那普利5 mg，每日1次，螺内酯20mg，每日1次，如果患者能耐受逐渐增加美托洛尔、依那普利剂量达患者所能耐受的最大剂量。最大耐受量为静息心率达到55次／min，收缩压达到90mmHg时所用的剂量。经用药后心衰加重或心率低于55次／min，或收缩压低于90mmHg者及时停药或减药。观察治疗3周和12周的疗效。

1.3 观察指标 治疗前和治疗开始后，每日监测血压、心率、临床症状及体征变化，测定血糖、血脂、肝肾功能、电解质及观察药物不良反应。

1.4 疗效判定指标 治疗后心功能改善2级以上或达到心功能Ⅰ级，无明显心力衰竭症状及体征为显效；治疗后症状、体征有所改善，心功能改善1级为有效；达不到上述标准者为无效。

2 结 果

2.1 临床疗效 3周后显效5例，有效12例，无效19例，总有效率47.22%；12周后显效24例，有效9例，无效3例，总有效率91.67%。

2.2 不良反应 干咳2例，尚能忍受，心动过缓1例，低血压2例，经药物减量后可耐受治疗。

3 讨 论

慢性心力衰竭包括心脏重构、无症状的心功能不全、有症状的心力衰竭三个层面。越来越多的学者意识到心脏重构是慢性心力衰竭的基本发病机制，逆转心脏重构不但可行，而且能使患者获益［2］。而心脏重构又主要是一系列神经内分泌活动激活和紊乱的结果，其中又以肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统的过度兴奋起了主要作用。肾素－血管紧张素系统和交感神经过度激活，血浆中的儿茶酚胺浓度可显著增高，导致心率加快，全身外周血管收缩，心肌β－受体密度下调，易诱发室性心律失常，增加心室颤动和猝死的发生率，同时血管紧张素Ⅱ及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生重构，促进了心力衰竭的发生发展。因此，心力衰竭的现代治疗已从已往的强心、利尿、扩血管以改善血流学转变至主要采用神经内分泌抑制剂及其联合应用，因为联合应用可更好地阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统的过度兴奋。

美托洛尔属于β1－受体阻滞剂，它对β1－受体有选择阻断作用，现在已被广泛应用于慢性心力衰竭的治疗。其作用只要有：使心肌β1－受体数目上调，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，增加心肌收缩，改善心脏功能；抑制交感神经活性，减慢心率，降低血压，降低心肌氧耗；直接或间接抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统活性；减慢心率，延长舒张期，改善左室舒张功能［3］。长期治疗能明显改善心功能。

依那普利是一种长效血管紧张素转换酶抑制剂，通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转换，达到扩张血管，抑制交感神经兴奋性的作用，从而降低心脏的前后负荷，抑制心室及小血管的重塑。此类药物是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心力衰竭的基石。

螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，醛固酮是不依赖血管紧张素Ⅱ的心力衰竭独立危险因素，通过心肌的受体介导心肌重构和心肌肥厚。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能够降低醛固酮水平，但是长期治疗不能维持这种抑制，存在醛固酮逃逸现象，醛固酮受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的联用才能对抗醛固酮的心脏重构作用［4］。大量研究证实在严重心力衰竭患者中使用螺内酯能够降低慢性心力衰竭患者病死率、住院率。

本组资料表明，美托洛尔、依那普利、螺内酯与常规药物联合治疗慢性心力衰竭，只要掌握适应证，确定合适的药物剂量，从小剂量开始，注重剂量的个体化，临床应用是安全的，疗效是显著的，长期应用能明显降低心衰患者的住院率、死亡率，值得推广。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076－1081.

［2］胡大一.心血管内科学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2009：165.

［3］纪宝华.心力衰竭治疗的进展［J］.中华内科杂志，2000，39（1）：66－68.

［4］李新立.心力衰竭的药物治疗进展［J］.中国实用内科杂志，2011，30（3）：206－209.