中西医结合预防心血管事件的策略思考

范维琥

随着传染病的控制和生活的现代化，动脉粥样硬化性心血管病正在全球蔓延。首当其冲的是欧美等西方发达国家。如果说，西方国家从20世纪50年代开始已经致力于心血管疾病的防治，成功地遏制了一些发达国家心血管病死亡率（主要是冠心病）的上升，那么我国心血管病的疾病负担近年则正在增加，进入21世纪以来，动脉粥样硬化血管病变所致的心脑血管事件已经成为我国人口死亡的第一位原因，冠心病和脑血管病也已成为门诊和住院的最常见病种。随着大量新技术的开展，用于心血管病预防、筛查、诊断和治疗的费用日益高涨，已经是医疗改革所面临的一个最棘手的问题。我们必须有清醒的头脑和合理的对策，来应对这一严峻的挑战。

1 从我国人群的特点出发，提高患者全面控制心血管病危险因素的依从性

流行病学证据显示，目前已知的主要心血管病危险因素可以解释90%以上心肌梗死和脑卒中的发病，全面控制心血管病的危险因素，包括高血压、脂代谢紊乱和肥胖，大力提倡健康的生活方式（减少过度摄食、戒烟、增加运动），对高危者（按危险因素计分）给予控制危险因素的药物治疗，是预防动脉粥样硬化所致心血管事件的根本策略。我国疆土辽阔，人口众多，地理环境和不同民族的生活习惯相差很大，各地区经济发展水平又不平衡，因此，要针对不同人群的特点，采用切实有效、可行的手段，切不可“一刀切”。传统上，我国人民具有良好的生活习惯和合理的膳食结构，是抵御心血管病危险因素的有利条件。我国人民长期以来十分注重强身健体的体育活动，一些为民众喜爱的中国式运动，如太极拳和气功，都对调整血压、肥胖等危险因素有一定作用。我国人群也十分注重养生之道，包括不少健康人经常服用一些“保健药”，反映民间朴素的健身、防病愿望。实际上，现在已经有一些中成药在临床和基础研究中显示具有抗心血管病危险因素的作用，分别针对不同的危险因素（如血脂康对血脂异常），或者兼有控制多种危险因素的作用（如高血压、高血脂、高血糖），如果它们确实质量可控，有效、安全（这需要临床试验证实），将是现代西药一级预防（依从性欠佳）的有力补充。

2 前移心血管病的防治阵线，在全面预防的基础上，采用现代医学的新手段筛选和有重点地防治心血管事件的高危人群

动脉粥样硬化的发生发展是一个长期的过程，通常在产生严重的管腔狭窄、导致心脑等靶器官出现供血不足的症状之前，难以得到诊断和针对性的治疗。而症状一旦出现，各种不良事件的风险将大大提高。世界卫生组织1979年的缺血性心脏病诊断和命名中冠心病的五种类型都是有症状的，而近年来对冠心病的关注集中在“慢性稳定型心绞痛”和“急性冠脉综合征”，也缺少对无症状冠心病重要性的关注。近年国外一些流行病学资料已经反映出无症状性高危心血管事件人群这一问题的严重性，及时识别和处理无症状的心血管事件高危患者的重要性并不亚于稳定型心绞痛和急性冠脉综合征，应当提到心血管病防治的议事日程上来。

如何识别无症状的高危病人？目前一般按危险因素的存在情况，采用Framingham计分对无冠心病症状的人群进行危险分层，①低危：10年内发生心血管事件危险＜10%（或＜6%）；②中危：10年内发生心血管事件危险10%～20%；③高危：10年内发生心血管事件危险≥20%，但这种方法存在很大的局限性。例如，预测10年内的心血管事件风险，时间太长，对心血管事件高危病人的预测作用不够精确，即以后发生和不发生事件的个体在事件的预测上有较大重复，尤其难以识别中危者中的高危个体。事实上，在国外许多大样本的临床研究中，冠心病事件有75%是发生在按危险分层预测为中低危的个体中，以致于这些患者都没有接受过良好的预防性治疗。

我国古代医者就十分重视疾病的预防，《黄帝内经》有“上医治未病”的说法。我们在20世纪80年代提出“冠心病早防早治”的观点。随着影像检查技术的发展和临床证据的积累，心脏快速CT可以无创地对患者的冠脉钙化及其程度进行定位计分，为冠状动脉粥样硬化的存在和程度提供了直接证据。以后出现的血管多普勒超声检查，同样无创性地提供了颈动脉粥样硬化的依据。对无症状亦无冠心病史的个体，在采用危险因素进行危险分层的基础上，这两种检查所提供的信息（冠脉钙化积分和颈动脉内膜中层厚度）可能有助于提高心血管事件的预测能力。其与心血管事件的关系也逐渐为以后的许多前瞻性研究所证实。2010年美国ACCF/AHA发表的指南中已将其列为Ⅱa 类 推 荐 （2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults）。因此有望在原先根据危险因素进行分层的基础上，在中危人群中进一步识别近期（三年内，而不是十年内）有心血管事件危险的高危人群，作为重点干预对象。

对无症状的动脉粥样硬化患者，如何治疗以防止心血管事件发生？全面控制心血管危险因素仍然十分重要，稳定动脉粥样硬化斑块和抗血小板治疗是预防血栓事件的主要手段。前者包括他汀类药物和抗氧化剂，后者包括阿司匹林和氯吡格雷，都需要长期坚持服用。针对长期服用多种药物依从性差的问题，已有各种Polypill（内含数种降压药、他汀和阿司匹林等）的临床试验在进行中。我国也有一些中药在基础和临床研究中证实有稳定斑块、抗动脉粥样硬化、抗氧化、抗栓和抗缺血等作用，已有大规模的临床试验显示一些中药复方可以减少冠心病患者的心血管事件，具有良好的依从性，值得进一步探索。

3 规范慢性稳定型心绞痛的中西医结合治疗，进一步探索中西医结合预防心脑事件之路

慢性稳定型心绞痛占目前临床诊疗中冠心病患者的大多数，这部分患者由于心绞痛经常发作，生活和工作质量下降，而且有较高的发生心血管事件和死亡的风险。对于这部分患者治疗目的，包括改善症状、提高生活质量和运动耐量，以及预防心血管事件和死亡、改善预后两方面。对前一目的，西医有比较成熟的经验，并在药理学和循证医学的基础上形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师诊治的指导。我国传统医学将冠心病稳定型心绞痛归在“胸痹心痛”的范畴，具有丰富的诊疗经验。采用中医中药治疗心绞痛长期以来为广大一线医师所接受，得到患者的认可（有较高的服药依从性是治疗成功的首要条件之一）。为方便一线医师，近年来已有多种经过我国药监部门批准的中成药可供临床应用，尤其对西医西药临床疗效不满意或由于种种原因不愿意接受长期西药治疗或血管重建的患者，中成药发挥了很好的作用。目前亟需对其中比较成熟的品种加强药品品质和临床疗效、安全性研究，在已有证据的基础上就中西医结合治疗慢性稳定型心绞痛形成具体的规范。这种中西医结合的诊疗体系和规范应当具有我国的特色，并在临床实践中不断得到检验和修正，不断发展。对药物治疗无效的重度或顽固性心绞痛，血管重建是缓解症状的有效手段。血管重建也是改善这些患者并发症（心功能不全、心律失常）的重要治疗手段，但不少患者术后心绞痛复发，仍然需要药物治疗，其中中药是常被选用的有效药物。

慢性稳定型心绞痛患者心血管事件的二级预防是慢性稳定型心绞痛患者治疗的另一重要目的，这一目的常未能被满意实施，或者由于西药的不良反应（如他汀类所致的肝功能损害，阿司匹林所致消化道出血），或者仅仅是由于患者对西药顾虑而不愿长期服用。针对急性心血管事件的发生机制，一些具有补气、活血、通络、化痰和清热解毒作用的中药在动物实验研究中被证实具有稳定动脉粥样硬化斑块、改善凝血功能和心肌抗缺血能力的作用。一些以心脑血管事件为终点的临床试验正在进行之中，其结果将在动脉粥样硬化心血管事件的预防中提供重要的经验。