脑梗死临床用药的商榷

何 佳，Yihyun Kwon，杜俊芳，符利锋，赵建国

脑梗死的发病率在我国以每年增长8.7%的惊人速度急剧上升[1]，而与之相关的诸多用药问题和临床医生密不可分。现总结导师赵建国教授对当前脑梗死防治中常用的降压药、降脂药、阿司匹林以及中成药使用的认识，供同道商榷。

1 脑梗死与降压药的商榷

当前降压药用于脑梗死的现状是：一方面，过度强调药物的防治而忽视了非药物调理的作用；另一方面，片面夸大利尿剂的不良反应如升高血糖、排钾等，尤其对价格便宜、使用方便、疗效可靠与稳定的复方降压制剂形成了长达20余年的围剿。

1.1 降压药用法的商榷 降压首选非药物治疗。高血压的降压第一选择不是使用药物，而是非药物调理，即改变不良生活方式，如控制体重、限盐、戒烟、限酒及定时起居等。

重视降压药的半衰期。必须使用药物降压时，原则上选用效果好、半衰期长且副反应小的降压药物，避免血压较大的波动，减轻对内脏的损伤。

积极提倡复方降压制剂。联合用药的血压达标率明显高于单药治疗，且能避免加大单药剂量引起的不良反应。提倡小剂量联合用药，取长补短。多项大规模干预试验证明，含有利血平与噻嗪类的复方降压制剂能有效降低其并发症的罹患率和死亡率[2]，其作用并不逊于血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂。流传已久的利尿剂对冠心病、心肌梗死、糖尿病等不利的说法也系推测，缺乏真凭实据。有研究显示，长期服用复方降压制剂可获得满意的动态降压效果，长期用药对高血压病患者血胰岛素、血糖、血脂、尿酸、血钾等并无多大影响[3]。

效果与价格要同时兼顾。高血压终身服药的费用是很大的负担。选择费用较低的噻嗪类利尿剂等作为初始用药，可产生较好的效价比。价格昂贵的降压药会增加患者的经济负担，可能难以为继，治疗中断。

1.2 脑梗死急性期的降压治疗 脑梗死急性期的血压调控尚无统一标准。大部分患者无须急于降压，应严密观察病情，根据其基础血压，采取个体化的治疗方案。

1.3 重视H型高血压 血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/L时为高同型半胱氨酸血症，这种伴随有同型半胱氨酸水平升高的高血压称为H型高血压[4]。中国6大城市研究发现，高血压人群伴有同型半胱氨酸升高的比例高达75%[5]。一旦确诊，应当在合理选用降压药的同时结合生活方式、饮食调理，以及使用叶酸、维生素B12（VitB12）等干预，并定期监测。

2 脑梗死与降脂药的商榷

2.1 降脂药用于脑梗死的危险 应用降脂药从理论上是为了改善脑梗死预后并防止易损斑块的破裂。但他汀类药物能否降低复发卒中的危险性及严重性，是否有保护神经和增强神经功能恢复的作用，有待进一步临床研究证实[6]。且应用降脂药防止易损斑块破裂无明确证据。

在临床中，为了预防未知危险的发生而人为增加更严重危险发生的做法值得商榷。长期服用降脂药的不良反应从可逆性肝酶异常到致死性肝功能衰竭，从轻度肌肉疼痛、肌无力到严重的致死性横纹肌溶解，尽管发生率不高，也应引起足够的重视。

尚无充分证据证明，降低胆固醇水平能够降低我国居民脑梗死的发病率，应从个体化角度考虑不同年龄、性别、胆固醇水平、营养状况、有无并发症、是否伴有其他心脑血管疾病的危险因素等不同人群的获益程度，以及中国人相对于西方人群使用他汀药物的合适剂量，考虑如何减少他汀类药物的使用，以减少中国人群导致横纹肌溶解的风险[7]。

2.2 降脂药用法的商榷 首先强调非药物治疗，如控制饮食，限制含油脂类高的食物摄入以控制胆固醇水平；限制总热量包括碳水化合物在内的食物摄入以控制三酰甘油水平。此外，要多喝水、戒烟酒、适当运动、保证睡眠充足。

其次才考虑药物治疗。高胆固醇血症的治疗首选他汀类药物；高三酰甘油血症宜选用贝特类药。但不提倡长期无限期地服用降脂药，必须关注药物的不良反应，定期监测肝功能以及肌酸激酶等相关指标。

3 脑梗死与阿司匹林的商榷

3.1 阿司匹林用于脑梗死的现状 目前阿司匹林被广泛应用于脑梗死的预防，推荐国人的剂量为50 mg/d～100 mg/d，并有人提出此剂量还远远不够，须进一步加强。事实上，低剂量和高剂量疗效相当，但胃肠道出血等不良反应减少。此外，高剂量可抑制血管内皮细胞环氧合酶的合成，影响前列环素的合成起到促凝血的相反效应[6]。

3.2 阿司匹林的副反应 预防过度或服用不当，会增加出血风险，甚至导致死亡。即使小剂量也会引起诸多不良反应的发生。其副反应包括：胃肠道反应及黏膜损伤、粥样硬化斑块内出血、脑的微出血、阿司匹林哮喘[8]、过敏反应、心肝肾的损害、血液系统损害、水杨酸反应等。

3.3 阿司匹林用法的商榷 应先检查各项凝血指标，特别要根据血小板聚集力的水平决定阿司匹林的用量更为合理，而不是盲目地随意增加剂量。尤其提醒的是，每个患者的身高、体重等个体差异很大，不应一概而论使用同一个剂量。剂量越大，副反应也相应增加。应尽可能选用最低有效剂量，强调个体化用药。

某些基础疾病不宜服用阿司匹林的患者，如消化道溃疡、凝血功能障碍、哮喘等，及服用阿司匹林后出现不良反应者，可考虑非药物调理，如多食木耳、多喝水、适量运动等，有时会起到同样的效果。

4 脑梗死与中成药的商榷

目前治疗脑梗死的中成药不胜枚举，其中活血化瘀类药物占绝大多数，似乎脑梗死在中医辨证中皆属血瘀证，治疗上必须活血化瘀。这样的现状令人担忧，一方面片面强调某种中成药制剂具扩张血管、改善微循环、抗凝、抑制血栓形成等作用来治疗脑梗死，另一方面单纯从现代医学诊断的某一病名出发，选用某一种中成药制剂通治脑梗死及其后遗症。这就背离了中医辨证论治的原则，也曲解了中西医结合的正确模式。

导师在临床实践中反复告诫我们，中医药治病针对的靶点是中医证候，既不是现代医学的某项实验室指标，也不是现代医学的某个疾病。特别强调要治疗患病的人，而不是单纯治疗人患的某个病。中成药和中药饮片一样，治疗脑梗死也需辨证施治，强调个体化治疗，切不可随意使用某一种中成药治疗所有类型的脑梗死患者。

5 小 结

脑梗死的防治应注重预防，而非只强调治疗；针对不同的危险因素，应首先考虑生活方式的调理，而非仅药物干预。常用药物的使用应从患者的实际情况出发，强调个体化治疗，关注不良反应，避免长期过量用药。只有全面控制危险因素，才能有效遏制具“井喷”之势的脑梗死发病率。

[1] Zhao D，Liu J，Wang W，et al.Epidemiological transition of stroke in China：Twenty－one－year observational study from the Sino－MONICA－Beijing Project[J].Stroke，2008，39（6）：1668－1674.

[2] 赵光胜.论“小剂量复降片”的应用价值[J].中国慢性病预防与控制，1999，7（1）：4－6.

[3] 李振华，王立华，张纪荣，等.长期服用复方降压片对轻、中度高血压病降压效果及血清糖、胰岛素、尿酸、血脂的影响[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（1）：44－46.

[4] 胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血压－预防卒中的新思路[J].中华内科杂志，2008，47（12）：976－977.

[5] 赵峰，李建平，王淑玉，等.高血压人群基线同型半胱氨酸水平对依那普利叶酸片降压及降同型半胱氨酸疗效的分析[J].中华医学杂志，2008，88（42）：2957－2961.

[6] 罗祖明，丁新生，王拥军，等.缺血性脑血管病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：338－344.

[7] 霍勇，徐希平.依靠我国循证医学证据，更加安全有效预防脑卒中－H型高血压防治的现状和展望[J].中国医学前沿杂志，2011，3（3）：4－9.

[8] 吴冰冰，梅琼.阿司匹林不良反应的国内文献分析[J].中国药师，2008，11（2）：224－225.