卡维地洛和美托洛尔对慢性充血性心力衰竭患者左室舒张功能及心室重塑的影响

张文亮

慢性充血性心力衰竭（CHF）是一个复杂的病理生理过程，神经内分泌的过度激活和失代偿、细胞因子网络的调节紊乱，不仅促进左心室重塑，而且也使心肌能量产生和利用发生障碍［1］。心脏舒张功能异常导致的CHF越来越受到临床的重视，心脏舒张功能与收缩功能一样，对维持心脏正常做功具有极其重要的作用，二者关系十分密切。大量的证据表明，所有以收缩功能异常所致的心衰中常有舒张功能受损的表现［2］。笔者通过应用卡维地洛与美托洛尔两种不同类型的β－受体阻滞剂对CHF患者进行干预治疗，比较两者对心脏舒张功能和心室重塑的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月—2010年8月于我院住院和门诊的CHF患者76例，均符合中华医学会心血管病分会推荐的CHF临床判定标准［3］。其中缺血性心脏病46例，扩张性心肌病12例，高血压性心脏病18例。CHF患者按纽约心脏病协会（NYHA）标准分级，其中心功能Ⅰ级31例，Ⅱ级30例，Ⅲ级15例。所有病例均符合左心室舒张末内经（LVDd）≥60mm，左室射血分数（LVEF）≤45%，基础心率＞60次／min，血压＞11.97／7.98kPa（1mmHg＝0.133kPa）。排除标准：急性冠脉综合征、合并病态窦房结综合征及Ⅱ度～Ⅲ度房室传导阻滞、合并严重支气管哮喘、心衰恶化期或伴有急性肺水肿、严重糖尿病、明显肝肾功能损害者。随机分为两组，卡维地洛组（A组）38例，其中男28例，女10例，年龄（63.3±5.3）岁；美托洛尔组（B组）38例，其中男27例，女11例，年龄（64.2±4.7）岁。两组患者在年龄、性别、病程，治疗前的心率、血压及心功能指标和基础心脏病等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 76例CHF患者均给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和洋地黄治疗2周以上，待病情稳定后，A组加用卡维地洛（商品名：达利全，每片6.25mg），起始剂量3.125mg，口服，每日2次，若耐受良好，每2周逐步递增至25 mg，每日2次或最大耐受剂量。B组加用美托洛尔（商品名：倍他乐克，每片25mg），起始剂量6.25mg，口服，每日2次，若耐受良好，每2周逐步递增至最大剂量50mg，每日2次或最大耐受剂量。凡服药后静息心率＜50次／min，收缩压≤90mmHg，心衰体征恶化，对利尿剂无效或周围性水肿加重者及时减量退回原用剂量，两次加量失败即达最大耐受量。

1.3 观察及测量 住院患者每日观察症状、体征变化，院外治疗者每周来门诊随访。所有患者采用美国ATLUK－6型多普勒超声心动图仪分别于治疗前、治疗6个月后、治疗12个月后测量左心室舒张早期充盈峰速度（E峰）、舒张晚期充盈峰速度（A峰）、E／A，以及舒张末期左心室后壁厚度（IVPWT）、舒张末期室间隔厚度（IVST）、左室重量指数（LVMI）、左室球径指数（LVGI）。

2 结 果

2.1 随访情况 随访67例（A组34例，B组33例）。A组1例失访，1例因心动过缓而终止治疗，1例不能耐受退出治疗，1例因心衰恶化死亡；B组2例失访，1例不能耐受退出治疗，2例因心衰恶化死亡。

2.2 对CHF患者左室舒张功能的影响 两组治疗前E峰、A峰以及E／A比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月、1 2个月时，两组的A峰、E峰、E／A均较治疗前有显著改善（P＜0.01）；A组治疗后12个月时E峰、A峰、E／A改善状况较B组明显（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组左室舒张功能指标比较（±s）

表1 两组左室舒张功能指标比较（±s）

组别 n E峰 （cm／s） A峰 （cm／s） E／A A组 治疗前34 61.91±23.42 74.83±9.53 0.89±0.28治疗6个月 34 85.11±23.291） 70.09±8.921） 1.17±0.131）治疗12个月 34 95.05±25.531）2） 64.45±3.251）2） 4.23±1.941）2）B组 治疗前 33 61.12±22.84 74.51±10.18 0.90±0.25治疗6个月 33 86.52±10.601） 69.69±9.121） 1.15±0.171）治疗12个月 33 86.78±10.351） 69.52±9.231） 2.69±3.241）与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与B组同期比较，2）P＜0.05

2.3 对CHF患者心室重塑的影响 两组治疗前IVPWT、IVST、LVMI、LVGI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月、12个月时，两组IVPWT、IVST、LVMI、LVGI较治疗前明显降低（P＜0.01）；治疗12个月时，A组IVPWT、IVST、LVMI、LVGI较B组显著降低（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组左室重塑指标比较（±s）

表2 两组左室重塑指标比较（±s）

组别 n IVST（mm） IVPWT（mm） LVMI（g／m2） LVGI（mm／m2）A组 治疗前34 11.5±1.6 10.8±0.6 152.7±1.8 2.31±0.22治疗6个月 34 10.6±1.11） 9.2±0.71） 136.4±2.51） 1.71±1.101）治疗12个月 34 9.2±0.81）2） 8.6±1.11）2） 112.6±1.61）2） 1.58±1.041）2）B组 治疗前 33 11.3±1.8 10.7±0.8 152.1±1.9 2.30±0.24治疗6个月 33 10.4±1.31） 9.3±0.61） 137.8±2.51） 1.75±1.161）治疗12个月 33 10.1±1.21） 9.3±0.41） 136.9±2.61） 1.74±1.051）与同组治疗前比较，1）P＜0.01；与B组同期比较，2）P＜0.05

3 讨 论

卡维地洛与美托洛尔具有提高CHF患者心衰时的左室功能作用，交感神经系统激活具有不良的生物学效应，在心衰进展中起着重要的作用，多种内源性神经内分泌和细胞因子激活，通过一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构功能和表型的变化［4］。心肌细胞本身和（或）细胞外基质的异常，都可以引起心脏舒张功能不良和衰竭。心肌舒张是能量依赖型过程，当心肌缺血、心肌肥厚时，能量供应减少，提供肌浆网钙泵活动所需要的能量ATP减少，肌浆中Ca2＋浓度下降，心肌去收缩活动延缓，导致舒张速度减慢，时间延长［5］。目前，β－受体阻滞剂已广泛应用于CHF患者，其机制与减低外周血管阻力、减低左室流出道阻力、上调β－受体水平、增加心肌收缩反应性和改善左心舒张和充盈功能有关［6］。

临床证实，3种β－受体阻滞剂（美托洛尔、索他洛尔、卡维地洛）能明显提高CHF患者的生存率，但由于这3种β－受体阻滞剂的药理学差异可影响其疗效。卡维地洛是一种新型的第3代β－受体阻滞剂，通过阻滞心脏β1和β2－受体，使心脏肾上腺素能活性显著降低，对抗心衰时循环中增高的儿茶酚胺和心肌细胞钙负荷对心肌的损害，减少心肌能量消耗；同时通过阻滞血管壁α受体，使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力下降，降低左室舒张末压，改善左室充盈，减少二尖瓣反流，改善左室舒张功能。本研究中，治疗6个月后，两组E峰、A峰、E／A均较治疗前有显著改善（P＜0.01）；治疗后12个月后，E峰、A峰、E／A的改善卡维地洛组比美托洛尔组更明显（P＜0.05），说明这两种β－受体阻滞剂均有改善左室舒张功能的作用，随着治疗时间的延长，卡维地洛的疗效明显优于美托洛尔。

心室重塑是一个漫长过程，它与心衰时交感神经活性增高所致的一系列心肌生理病理变化有关。卡维地洛组和美托洛尔组治疗LVMI和LVGI与治疗前比较已有显著改善（P＜0.01），说明两者均能延缓心室重塑的进展，同时，治疗6个月，两组间LVMI、LVGI、IVST、IVPWT比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12个月后，两组间 LVMI、LVGI、IVST、IVPWT比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示随着治疗时间的延长，卡维地洛对心室重塑指标改善更显著，比美托洛尔有更强的逆转心室重塑的优势，其原因为卡维地洛极其代谢产物具有强大的抗氧化作用，可清除CHF时产生的氧自由基，抑制中性粒细胞浸润，进而阻断氧自由基介导的转录因子的激活和凋亡发生，抑制与心肌重塑有关的基因表达［7］。

由于卡维地洛和美托洛尔内在的药理作用机制不同，两者在阻滞肾上腺受体功能、提高LVEF、抗氧化、逆转心室重塑等方面有所差异。本研究表明卡维地洛在改善心室舒张功能和心室重塑方面较美托洛尔更显著，显示了新一代β－受体阻滞剂在治疗上的优越性。

［1］Von Haehling S，Doehner W，Anker SD.Nutrition，metabolism，and the complex patnwhysiology of canhexia in chronic heart failure［J］.Cardiovasc Res，2007（73）：298－309.

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［3］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2002，30（1）：7－23.

［4］Givertz MM，Coffucci WS.New targets for heart failure therapy：Ecndothelin inflammatory cytorines oxidative stress［J］.Lancet，1998，352（Supple）：34.

［5］张子彬.充血性心力衰竭［M］.第2版.北京：科学技术文献出版社，1997：344－345.

［6］Capomolla S，Febo O，Gnemmi M，etal.β－blockade therapy in chronic heart failure diastolic function and mitral regurgition improvement by cavvedilol［J］.Am Heart J，2000，139（4）：596－608.

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