进展性缺血性脑卒中相关危险因素分析

佟振花，田 立，刘晓婷

进展性缺血性脑卒中（简称进展性卒中，SIP）是指卒中发病48h内神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重。患者往往在住院期间病情加重，是一种难治的脑血管病，进展性卒中的致死率和致残率较高，目前还缺乏有效的预测手段、治疗方法［1］。近年来国内外文献对进展性缺血性脑卒中的相关因素有过报道，认为是多种原因所产生的多种状态的组合。因此，深入研究进展性卒中的危险因素对改善患者预后具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 病例选择 病例均为本院2010年8月—2011年6月收治发病后3h～48h入院的急性进展性脑卒中患者60例，男38例，女22例，平均年龄68.15岁。符合SIP的诊断标准：入院时出现局灶性神经系统的症状和体征；在发病48h内病情进行性加重，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分增加2分以上；神经影像学复查排除脑出血及其他血管发生新的梗死或因心功能不全所致的病情进展；除外短暂性脑缺血发作（TIA）和脑栓塞。抽取同期住院治疗并诊断明确的非进展性脑卒中患者60例作为对照组，男39例，女21例，平均年龄66.52岁。两组性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 记录高血压史、糖尿病史，入院时的血压，行颈部血管彩超、头颅CT或磁共振成像（MRI）及CTA结果，监测血糖、三酰甘油、胆固醇。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

进展性卒中组既往有糖尿病史、大脑中动脉（MCA）狭窄、颈动脉粥样硬化斑块例数及血糖、三酰甘油、胆固醇水平显著高于非进展性卒中组（P＜0.05或P＜0.01），收缩压水平低于非进展性卒中组高血压史两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组危险因素比较

3 讨 论

进展性卒中发病机制复杂，病因较多，与严重的动脉粥样硬化、血栓的扩展、脑水肿、高血压、糖尿病、血液高凝状态有关。缺血区血流量进一步降低也是脑梗死的重要因素［2］。本组资料表明，既往有糖尿病史、收缩压水平下降、大脑中动脉狭窄、颈动脉斑块形成、三酰甘油、胆固醇，进展性卒中组与对照组比较差异有统计学意义。有研究报道糖尿病可使脑卒中进展的危险性增加1.9倍［3］。既往有糖尿病史或应激性血糖升高使脑血管弥散性改变，动脉弹性降低，同时升高的血糖经无氧酵解产生较多的乳酸加重脑水肿和酸中毒，另外脑梗死后产物花生四烯酸在酸性环境中转换成血栓烷A2（TXA2），后者使血管收缩而导致梗死范围扩大［4］。王黎萍等［5］研究发现，进展性脑梗死患者高血糖发生率高于非进展者，高血糖患者较血糖正常患者梗死更易进展，且发病后72h内空腹血糖水平增高与临床神经功能恶化之间呈明显正相关。本研究资料显示，进展性卒中组糖尿病史明显高于对照组。脑血管病的急性期，由于缺血的脑组织部分或完全丧失脑血流量的自动调节机制，该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，加上大部分脑梗死患者有高血压史，动脉血压的基线较高，脑血流的自动调节范围比较狭窄，多数缺血性卒中的患者中，于发病数小时内血压升高，即使未行抗高血压治疗，其增高的血压也有自发下降的趋势。尤其是收缩压对缺血性卒中的进展有直接的影响。同时又有报道称发病后36h内收缩压每增加20mmHg，脑卒中进展的危险性下降0.66［6］。脑血流量随血压的波动而变化，收缩压下降时脑血流灌注压随着下降，此时卒中后缺血性半暗带的局部灌注储备利用已达到最大限度，使尚存的脑细胞死亡。本研究结果显示进展性卒中组的收缩压明显低于非进展性卒中组。临床上常见引起血压下降的原因可能为发病后血管调节功能障碍和（或）不适当的降压治疗及不适当应用血管扩张剂使血压降得过低而导致脑灌注不足，使神经功能缺损情况进行性加重。脑梗死急性期，如果平均动脉压高于120mmHg（16.0kPa）或收缩压高于220mmHg（29.3kPa）方可谨慎地采取降压措施和使用血管扩张药。SIP患者影像学检查以侧脑室体旁分水岭区梗死明显。分水岭脑梗死是指脑的两条主要供血动脉相邻区域内发生的脑梗死，它属血流动力性机制，脑动脉主干高度狭窄或闭塞，致远端低灌注，而侧支循环不良或根本无侧支循环；分水岭区距心脏最远，所以该区脑血流灌注最易受到循环血压或有效循环血管的影响，在原有高血压、脑动脉硬化基础上发生血压偏低或在高血压状态，血压降得过速、过低均可导致脑灌注不足，促成分水岭区的缺血性卒中。有研究显示，腔隙性梗死后发生进展性卒中者，其原因可能为穿通动脉本身变性、管腔闭塞，穿通支的上级大动脉粥样硬化、狭窄、闭塞使穿通支受累；且穿通支几乎不能形成侧支循环。国外有研究认为，腔隙性梗死是进展性运动功能丧失的主要原因，可能因为小的深穿动脉的逐级闭塞［8］。本组资料显示进展性卒中三酰甘油、胆固醇水平高于对照组，高血脂可能是进展性缺血性脑卒中危险因素。

综上所述，糖尿病史，收缩压水平下降，大脑中动脉狭窄，颈动脉粥样斑块，血脂增高是进展性缺血性脑卒中的独立预测因素。临床上应针对相应的靶点积极干预，防制脑梗死的进一步进展，改善患者的预后。

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