实施精细化 提高医院病案管理质量

彭月霞

四川省罗江县人民医院信息科，四川罗江618500

随着国家卫生体制改革的不断深入和人民群众对医疗服务需求日益增长，对医院管理提出了更高更细的要求。为了满足社会对医疗服务的需求，笔者所在医院在今年提出了精细化管理要求，医院各项工作将向全面、规范、纵深、精细化管理推进，各项工作指标进一步细化、量化、分解落实。使医院管理效率提高，达到科学化、制度化、标准化。病案管理作为医院管理的一个重要组成部分，提高病案管理质量具有十分重要的意义。

1 精细化管理的概念方法

精细化管理是通过规则的系统化、运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，使组织管理各单元精确、高效、协同和持续运行的一种管理理念和管理技术[1]。其基本方法，即细化、量化、流程化、标准化：细化，就是把管理工作做细的方法；量化，就是把管理工作定量化、数据化；流程化，就是高效管理需要建立流程和改进流程；标准化，就是有标准才能执行到位[2]。

2 实施精细化病案管理的重要意义

病案不仅是医疗护理文书的汇总，患者病情的客观真实的原始资料。而且是医院最为重要的医疗文书，它承载着医院的发展史，记录了临床医学发展的全过程，是医学发展最详细的历史资料[3]。随着国家卫生体制改革的不断深入和人们法律意识的增强，病案的应用范围日益扩大。病案除了应用于传统的医疗、教学、科研、医院统计外，还涉及到保险理陪、公检法、疾病伤残鉴定及医疗事故处理提供法律依据的第一手资料。特别是国务院令（第351号）——《医疗事故处理条例》对病案管理工作提出了更高的要求。目前在病案的广泛利用过程中，也暴露出病案管理工作存在一些问题，病案作为医院管理信息系统的重要组成部分，提高病案管理质量已是形势所迫，刻不容缓。

3 实施精细化病案管理的重点

3.1 病案制度落实精细化

笔者所在医院建立了完善的病案工作制度，用制度约束人。包括病案管理常规、病案管理制度、传递的安全制度、病案查阅借阅制度、病案复印封存制度、病案归档制度及病案管理的岗位责任制度，并狠抓制度落实。如病案归档制度精细化管理，除强调病案的3日归档，病案室对归档病案的完整性把关，检查有无缺页，病案首页有无缺项、各级医师有无漏签字、医嘱执行有无漏签字等，发现问题及时反馈，及时纠正，经过一段时间的纠错、改错，现在的缺项等问题基本杜绝了。

3.2 病案管理内涵质量精细化

实行病案三级质量控制，一级质控：由科主任、质控医师、质控护士组成，一级质控在科室内完成，要求质控医师、质控护士严格遵守病案质控规章制度，发现问题及时纠正，消除病案缺陷，出科前科主任对每份出院病历亲自质控签名，科主任是病案质量的第一责任人。二级质控：由医院选派2名经验丰富，认真负责的老专家根据《四川省病历质量评分标准》，对每份病案按评分标准审核、评审、打分。实行百分制计分，90分以上为甲级病历、75～89分为乙级病历、75分以下丙级病历，每月对乙级、丙级病历按考核制度扣分，落实奖惩分明。丙级病历除扣奖金外并给予通报处理。三级质控由病案管理委员会负责，制定了《病历质量管理办法》《病历书写及诊治规范的奖惩制度》。定期到临床抽查病案质量，督促临床医生及时、完整、严谨、准确的完成病历书写，特别是疑难病例、手术病历、抢救病历、死亡病历重点抽查。

3.3 病案管理流程精细化

建立规范的病案流程，病案流程的全过程实行人员每月循环分工轮转的形式，并建立责任到人，充分实现精细化管理。从进行病案的回收、整理、装订、归档、国际疾病编码及手术分类编码工作、首页及时录入计算机、每个流程都由专人负责，并且责任人要对自己的流程加盖个人印章，每天每人对负责的工作进行自查，对最终录入计算机的病案与病房日报进行校核。同时成立专门的质控小组，对病案流程进行环节随机抽查，发现问题共同商讨，提高认识，共同进步。质控小组同时运用现代化管理手段，利用医院信息化平台，将病案系统与医院HIS系统进行数据对接，并与计算机中心共同研发“病案逻辑审查”系统，降低因录入和手工操作引起的差错。做到每份病案每道流程都明确细化，责任到人，打破管理中的大锅饭局面，无论工作完成好坏都有依有据，充分体现精细化、公平化、科学化，实现从粗旷式管理向精细化管理模式的转变[4]。

3.4 病案管理环节精细化

病案管理的整个流程是由各个环节组合在一起的，各个环节间的精细化管理也尤为重要。比如：病历首页录入过程常见的错误：患者联系电话录入错误，随访时无法联系到患者；患者的疾病编码及手术编码录入错误，在医生科研时就不能检索到应检索到的病例，甚至有些病例资料属于罕见的疾病资料，对于医、教、科研具有非常重要意义。还有病房日报表每日留院人数，直接影响病床使用率指标，临床科室往往错填，针对这种现象，笔者所在医院采取精细化环节管理措施，每日收集各科室交班本，将各科室日报表每天人数与交班本每天人数一一核对，这种精细化方法须然麻烦，但避免了病床使用率虚增现象，真实反映医院病床使用情况。笔者在复印病案工作中发现，保险公司和患者在同一时间段复印病案，患者等候较长时间，抱怨重重现象。如何让患者能够在更短的时间内完成病历复印，这就需要多思考如何在环节上做得更细。笔者所在医院采取“错峰措施”：即在保险公司来院前电话预约所要复印的病案信息，先复印患者的病案，再复印保险公司所需复印的病案资料并电话告之，这样既方便了保险公司，又解决了患者长时间等候问题。其实，工作中的精细化管理还有许许多多需要思考和行动的。

3.5 病案管理安全精细化

病案的安全性是病案管理的基础工作，管理不当而发生遗失或损坏，将对医、教、研、医患纠纷举证、司法案件、医保付费等无法提供依据，造成严重后果，甚至承担相应法律责任。应用精细化管理可以有效提高病案的安全性[5]。以借阅病案为例，许多医生因工作繁忙，借阅后忘记归还，久而久之找不到病案放在哪里了。笔者所在科室针对此现象建立病案借阅超时警示系统，凡借阅未按时归还的病案，在电脑中用红色显示。每天检索后主动催还，这只是一个案例。还有病案库的精细化管理也非常重要，病案库不但要具备防盗、防潮、防虫、防霉、防尘、消防措施外，每天下班前还应检查水、电、门、窗。定期主动联系医院后勤保卫科对消防器材和电路进行检修。病案的价值无法衡量，病案的安全精细化管理很有必要。

本文将运用精细化管理方法，提出精细化管理的工作理念，认真对待日常工作中大量经手的每一份病案。逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，并加强环节质量控制，全面提升病案管理人员工作效率和工作质量。使病案更好地服务于临床，服务于社会。

[1] 杨磊，郝自立，葛长青，等.精细化管理在医院管理中的实践[J].中国卫生质量管理，2010，17（6）：114-115.

[2] 李国栋，宋涛，张俊梅.精细化管理在病案管理当中的应用[J].中国病案，2011，12（10）：11-12.

[3] 王秩欧.精细化管理在病案管理中的应用[J].中国实用医药，2009，4（11）：253-254.

[4] 唐渝.病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨[J].中国现代医生，2011，49（34）：114-115.

[5] 邹小颜.医疗模式转变对病案管理的影响[J].现代医院，2012，12（2）：122-124.