小儿胰腺炎16例临床治疗分析

周 凯

贵州省安顺市人民医院普外科，贵州安顺 561000

小儿急性胰腺炎（child acute pancreatitis，CAP）的发病率低，但病情凶险，病死率高。笔者所在医院2001 ～2008 年共收治小儿胰腺炎患者16 例，在治疗过程中的总结治疗体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2001 ～2008 年共收治的小儿胰腺炎患者16 例，其中女4 例，男12 例；年龄5～18 岁，平均（9.81.2）岁。

1.2 发病原因

1 例伴结石性胆囊炎；1 例为外伤所致（胰腺挫伤）；8 例有前驱上呼吸道感染症状，但无腮腺炎的支撑证据；其余6 例无明显诱因发病。无一例合并先天性胆道畸形。

1.3 临床症状

16 例患者均有腹痛，呈阵发性或持续性剧烈腹痛10 例，钝痛6 例。腹痛部位：中上腹12 例，左上腹4 例。15 例有恶心、呕吐，均为非喷射性呕吐，为胃内容物；发热8 例，体温37.5℃～40℃；腹泻2 例；黄疸无；1 例并发大量腹水。体征：所有患儿腹部均有压痛，其中中上腹压痛12 例，左上腹压痛4例，反跳痛3 例，腹胀5 例。

1.4 实验室及影像学检查

所有患儿血清及尿淀粉酶均升高，其中血清淀粉酶均在500 U 以上，＞1 000 U 10 例，＞1 500 U 4 例，＞2 000 U 2 例。所有病例血白细胞均＞10×109/L，其中1 例甚至＞40×109/L；所有患者都行CT 检查，均提示胰腺肿胀，其中4 例胰周渗出。

1.5 治疗方法

除1 例合并腹腔大量积液患儿行腹腔置管引流术外，其余患儿均采用非手术治疗。治疗方法包括禁食、胃肠减压、补液、抗炎、解痉、抑制胰酶分泌等，抗炎多选用三代头孢（头孢他啶，哈药集团制药总厂，H20033020）、抑制胰酶多选用醋酸奥曲肽注射液（善宁，瑞士诺华药业，H20030555）。治疗后绝大多数患儿血尿淀粉酶4 ～5 d 恢复正常，最长者12 d 恢复正常。

2 结果

1 例因发病急，病情重，最后诊断为暴发性胰腺炎，转上级医院后，因多器官功能衰竭治疗无效死亡；1 例愈后形成胰腺假性囊肿，手术后痊愈；其余14 例行保守治疗，均痊愈出院。

3 讨论

急性胰腺炎是常见的急腹症之一，急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病，表现为腹痛，恶心呕吐，腹胀，腹膜炎体征等。其临床诊断标准如下：（1）急性腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征；（2）血、尿或腹水中胰酶升高；（3）影像学即可诊断[1]急性重症胰腺炎除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹；体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失；可有黄疸，意识模糊或谵妄；腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。实验室检查：白细胞增多（≥16×109/L），血糖升高（＞11.1 mmol/L），血钙降低（＜1.87 mmol/L），血尿素氮、肌酐升高，酸中毒等[2]。急性胰腺炎的发病机制较为复杂，病因多，CAP 好发于学龄儿童，可能与腮腺炎病毒感染易在学龄儿童中流行有关（21.76%）。在国外主要发病诱因是感染、创伤及药物等[3]。该资料显示：胆道系统疾病占13.81%（蛔虫病9.62%、胆道炎4.18%、胆道畸形1.67%），仍然是其发病的主要病因之一。胰腺和胆道结构异常，如先天性胰胆系统形态异常、分裂胰、先天性Oddis 括约肌异常、胆总管囊肿、胆道结石及胆道蛔虫等原因造成胰管内一个高压环境或胆道内压力较高，高压的胆汁返流入胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎[4]。本研究中，除2 例有胆道梗阻、外伤等原因外，其余14 例病因不清，但8 例有前驱上呼吸道感染症状，不排除与腮腺炎病毒或感染上呼吸道病毒有关，其他考虑可能是代谢异常使胰酶活化或直接损害胰腺细胞；一些有害物质直接损害胰腺细胞；胰腺外分泌液急剧增多，排出不畅；血运障碍等原因所致。基于解剖和生理特征、年龄因素，青少年重症胰腺炎有如下特点：（1）起病隐匿，进展快。（2）症状不典型。（3）容易发生休克。（4）死亡率高，有资料报道绝大多数胰腺炎在非手术治疗下能迅速恢复，总死亡率约为1%[5]，而本组病例死亡率高达6.25%。因此，早期诊断，早期治疗对患者的愈后起着决定性的作用，年龄越小，上述特点越明显。

结合病史、体征、腹部CT 及血生化检查，一般诊断不难。一经确诊，以非手术治疗为主，除一般治疗如禁食、胃肠减压、补充体液、解痉止痛外，有两点需要注意：（1）抗生素使用要慎重，静脉用药首选头孢三代抗生素，慎用或不用喹诺酮类抗生素，因其除有肾功能损害外，还有抑制骨骼发育的作用，故青少年尤其是儿童选药时要注意。同时选择性肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染和真菌感染；（2）生长抑素应早期、短期使用，可抑制胰腺外分泌。但加贝脂类药，文献报道可引起精神症状，小儿患者大脑发育欠完善，应慎用。B族维生素的使用可预防胰性脑病的发生，笔者所在医院一般采用VitB1、VitB2、VitB12深部肌肉注射，静脉输注VitB6，由于小儿脑细胞分化3 岁才完成，8 岁才与成人相似，故此年龄段的患儿使用B 族更有其临床意义。一旦腹腔内出现渗出液，早期行腹腔内置管引流，其目的是清除或减少体内毒素、炎症介质及细胞因子，阻断炎症介质链的启动，阻止全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）向多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发展[6]。如果腹腔内渗出液多，支持治疗应尽早使用，因为小儿、青少年处于生长发育时期，代谢旺盛，营养需要比成人相应要多。本研究中16 例患者，除死亡例外，其余15 例早期使用人血白蛋白、血浆，无一例发生休克、肝衰及呼吸衰竭。当腹痛、压痛及肠梗阻症状减轻后可逐渐恢复饮食，除可减少因抗生素使用引起的肠道菌群失调和继发真菌感染外，还能促使消化功能恢复及节省住院费用。小儿重症胰腺炎为进行性损害，大多数学者认为一旦确诊应尽早手术，但是，其并不一定能减少并发症发生，降低患儿的病死率，近年来普遍认为应用“个体化治疗方案”可取得良好疗效[7]。严格控制手术指征尤为重要，下述情况应考虑手术：（1）胰腺感染、胰腺脓肿及假性囊肿形成者；（2）梗阻性黄疸进行性加重者；（3）不能排除其他外科急腹症者[8]。

随着生活水平的日益提高，CAP 的发病率有逐年升高的趋势，可能与饮食结构和生活习惯有关，提高对本病的认识，对于治疗和愈后起着至关重要的作用，特别是对以发热、腹痛为主要症状来就诊的患儿，更要警惕本病的发生。做到早期明确诊断，积极对症治疗效果好。

[1] 吴梓梁.实用临床儿科学[M].广州：广州出版社，1998.1650.

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