心肌梗死合并心室电风暴的护理

罗昭琴 周 闵 赵 新

四川省宜宾市第一人民医院第二门诊部，四川宜宾 644000

2006 年ACC/AHA/ESC 的《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》将“心室电风暴”定义为：24 h 内反复发作2 次或2 次以上的室性心动过速（室速）或心室纤颤（室颤）。 “电风暴”是需要紧急处理的临床综合征，器质性心脏病是发生“电风暴”的病理基础，尤其是急性心肌缺血。笔者所在科室自2005 年10 月～2011 年10 月期间成功处理的10 例急性心肌梗死并心室电风暴患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在科室自2005 年10 月～2011 年10 月收治的急性心肌梗死合并心室电风暴患者10 例，其中男7 例，女3 例；平均年龄（55.010.9）岁；合并糖尿病者2 例，合并高血压者6例，合并高血脂者5 例，吸烟者5 例（均为男性），合并严重电解质紊乱者1 例（主要是低血钾）。所有患者均有心肌酶学、心电图和冠状动脉造影资料支持为急性心肌梗死。

1.2 主要临床特点

10 例患者中，8 例有持续不能缓解的心绞痛伴胸闷，1 例以恶心、呕吐等胃肠道不适为主要表现，1 例以黑蒙晕厥为表现入院，2 例合并低血压。心室电风暴患者中， 3 例发生在冠状动脉再灌注前（溶栓或介入治疗之前），5 例发生在冠状动脉介入术（PCI）中，1 例发生在冠状动脉溶栓过程中，1 例在冠状动脉介入治疗术后1 周。

1.3 护理方法

1.3.1 心肌梗死是一种危重病，故所有患者入院后均常规心电监护、高流量吸氧，快速建立静脉通道，同时急查心电图、电解质和心肌酶学，心脏除颤仪床旁备用。要求患者绝对卧床休息，合理膳食，保持大小便通畅，排便困难者必要时导尿和温肥皂水灌肠。操作应温柔、切忌粗暴，操作前应向患者说明操作中可能出现的不适和放松的方法，必要时使用局部麻醉和镇痛、镇静类药物，减轻患者的疼痛和焦虑，避免不良刺激。

1.3.2 密切观察病情，若患者出现不明原因的出汗、打哈欠或心动过缓，应及时监测血压和心律，这有可能是患者出现了再发心肌梗死或者是休克先兆，也有可能是心室电风暴的先兆。注意心电监护的心电图波形变化，因为心肌梗死后出现的室性早搏，尤其是多源性、成对的或RonT 的室性早搏（器质性心脏病患者的室性早搏落于T 波上），往往是发生心室电风暴的先兆，应该及时通知医师。

2 结果

2.1 患者转归

心室电风暴的10 例患者，经过及时电除颤——平均电除颤（4.02.5）次、静脉泵入抗心律失常药物（利多卡因、可达龙、美托洛尔、氯化钾）、急诊冠状动脉介入治疗（PCI）和对症治疗后均成功获救，随访生活质量较佳。

2.2 护理体会

2.2.1 学会除颤仪的正确使用，为患者抢救赢取时间 本资料中有3 例患者于晚上突发心室纤颤，护理人员在第一时间紧急非同步电复律成功后，值班医师才赶到。

2.2.2 抢救药物准备要充足 尤其是呼吸兴奋剂、肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、特殊用药美托洛尔和常用纠正电解质失衡用药如氯化钾、硫酸镁、碳酸氢钠等。本资料中有1 例电风暴患者，反复电除颤达12 次，反复出现呼吸心脏停止，反复心肺复苏，使用大剂量的呼吸兴奋剂和肾上腺素，最后在临时起搏器的保护下使用美托洛尔后才抢救成功。

2.2.3 护理抢救过程中要镇静，既分工又协作，听从统一指挥 心室电风暴发生时，患者病情危重，需要用的药物既多又急，医师口头医嘱多，但是又有些药物要求缓慢注射，如胺碘酮或美托洛尔等，慌乱中容易出错。

2.2.4 合理及时使用微量泵注射器，保证药物注射的浓度和速度 如电风暴后常用药物：利多卡因100 mg 静脉注射，10～15 min可追加100 mg，总量为300 mg，后以1～4 mg/min 维持；胺碘酮150 mg 静脉注射，后以1 mg/min 维持6 h，再0.5 mg/min 维持18 h；替罗非斑8～10 mL/h 等。

2.2.5 学会主动脉内球囊反搏（IABP）和临时起搏器的常用心电监护波形的识别，能初步判断仪器工作是否正常 因为IABP 和临时起搏器的使用在抢救心室电风暴中是常用的且抢救中容易出现脱位的设备，本资料中即有1 例患者因为心动过缓促发电风暴，经提高心室起搏频率后病情好转。

3 讨论

2007 年GRACE 注册研究心肌梗死合并室性心律失常（VA）的发生率NSTEMI 为3.9%，STEMI 为11.7%。室颤在急性心肌梗死中发病率为7%～8%[1]。心肌梗死发生室颤/室速的机制可能与乳头肌缺血有关，也可能为冠状动脉在严重狭窄基础上反复痉挛，导致反复缺血和再灌注心律失常等所致心肌电生理活动紊乱、心室室颤阈值下降有关。凡是有明显增加心脏电不稳定性的因素都可诱发电风暴。常见诱因包括心肌缺血、交感神经系统过度激活、电解质紊乱、低血压及抗心律失常药物的致心律失常作用和心力衰竭恶化等[2-3]。本资料中的10例患者，有1 例发病就是以晕厥为表现，入院时床旁心电图提示为心室纤颤，考虑为急性心肌缺血所致；有7 例发生在急诊冠状动脉介入术（PCI）开通梗塞血管后，考虑与再灌注心律失常有关；有1 例发生Ⅲ度房室传导阻滞并长QT 间期，经临时起搏器提高心室起搏频率后好转，考虑长QT 也是促发心室电风暴的诱因。2006 年ACC/AHA/ESC 的《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》指出：β 受体阻滞剂是唯一可靠的预防心室电风暴的药物，胺碘酮较其他药物有效，胺碘酮可与β 受体阻滞剂联合应用，共同逆转“心室电风暴”现象[4]。笔者观察到心肌梗死患者成功开通梗塞血管有利于心室电风暴的防治，但是其再灌注所致电风暴也常见。利多卡因和胺碘酮单用或合用是有效的，同时本资料也有1 例PCI 术冠状动脉再通的患者，发生电风暴后反复电除颤和使用利多卡因及胺碘酮均无效，最后在临时起搏器和IABP 的保护下应用静脉注射美托乐尔后获得成功。考虑β 受体阻滞剂治疗心室电风暴独特的抗心律失常机制可能与提高室颤阈、降低猝死率、迅速对抗/逆转交感神经过度兴奋、稳定内环境、减轻心肌缺血、心力衰竭恶化和高血压有关。总之，“心室电风暴”的治疗应是一套综合方案，包括基础疾病和促发因素的治疗，应该综合药物和非药物治疗，需要较多的药物和仪器设备，护理人员应该熟悉常用药物的使用适应证、禁忌证和使用技巧，学会识别常用仪器设备的监测参数意义，尽早发现心室电风暴的一些先兆，配合好临床医师，提高抢救的成功率。

[1] 孟庆义.急性心肌梗死[M].北京：科学技术文献出版社，2005：237-249.

[2] 郭成军，吕树铮，阎方明，等.经皮冠状动脉介入治疗防治冠心病心肌梗死病人的电风暴[J].中华心血管病杂志，2005，33（9）：806-809.

[3] 郭继鸿.β-受体阻滞剂应成为治疗快速心律失常的基础用药[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19（5）：331-334.

[4] 赵志宏，郭继鸿，李学斌.2006 年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20（6）：469.