临床药师参加会诊的典型病例分析

兰安杰，罗静，吴诚，刘丽宏(解放军第二炮兵总医院药剂科，北京100088)

临床药师参加会诊的典型病例分析

兰安杰*，罗静，吴诚，刘丽宏#(解放军第二炮兵总医院药剂科，北京100088)

目的:总结临床药师参加会诊的典型病例，以便为临床药师的工作提供参考。方法:结合以往临床药师参加的会诊工作，从个体化给药方案的制定、药品不良反应的判别、参与中毒急救、不良反应监测、围术期预防性使用抗菌药物的选择等几个方面进行总结。结果:通过参加会诊，临床药师能够为临床提供帮助，对药师的工作有一定的指导作用。结论:通过以上会诊工作的开展，临床药师的建议得到临床医生的采纳，药师自身素质明显提高。

临床药师;会诊;典型病例

卫生部于2011年1月30日正式发布的《医疗机构药事管理规定》第十九条指出:“医疗机构应当配备临床药师。临床药师全职参与药物治疗工作;对患者进行用药教育，指导患者安全用药。”对临床药师来说，最大的挑战是参加疑难病例会诊、对患者用药提出合理化建议。临床医师多偏重于患者病情的诊断，往往忽略了药物治疗方案的适宜性、安全性、药物相互作用等一系列问题，而临床药师恰能弥补这方面的不足。

1 个体化给药方案的制定

医生在使用抗菌药物时，往往忽略不同药物在体内的组织浓度，或对感染部位的常见致病菌了解较少，临床药师可以在这方面提供建议，协助医生制定抗感染的治疗方案。

病例1:患者，男性，78岁，因胆囊炎、腹腔感染入院。查体:体温为38.6℃，心率为92次/min，呼吸为26次/min，血压为124/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，移动性浊音阳性。血常规示:白细胞计数(WBC)为19.8×109个/L，中性粒细胞含量(N%)为84%。腹水培养分离出粪肠球菌，对万古霉素、替考拉宁敏感。医嘱给予万古霉素0.5 g，静脉滴注，q12h;联合使用头孢哌酮/舒巴坦钠3 g，静脉滴注，q12h。3 d后，患者体温仍波动在38.5℃左右，血象升高，WBC为22.6×109个/L，肾功能检查示肌酐(Cr)为165 μmol·L－1。

临床药师参加会诊，对患者的用药方案做出综合分析:腹腔感染通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等混合感染［1］，且患者感染状况严重，采取联合治疗方案适宜。但考虑患者肾功能不全，且粪肠球菌对替考拉宁的敏感性较万古霉素高，替考拉宁用药后无面颈部皮肤发红现象，对听神经及肾脏的损害均比万古霉素少［2］。患者的感染部位在腹腔，替考拉宁比万古霉素有更大的亲脂性，用药后能迅速分布在各组织中，在腹膜液中的浓度较高。因此，临床药师建议将万古霉素更换为替考拉宁，必要时使用甲硝唑加强抗厌氧菌治疗。医生接受药师建议，更换抗菌药物并加用甲硝唑注射液0.5 g，静脉滴注，q8h。3 d后，患者体温正常，血常规示WBC为9.8×109个/L。

2 药品不良反应的判别

病例2:患者，女性，4岁9个月，因布加综合征入院。住院期间突发上呼吸道感染，体温为39.1℃，血常规示WBC为13.1 ×109个/L，N%为84%。医嘱给予头孢曲松1 g，静脉滴注，qd;利巴韦林0.2 g，静脉滴注，bid。第2 d复查血常规示WBC为1.54×109个/L，医生考虑为药物引起的白细胞计数减少，立即停用头孢曲松及利巴韦林，换为美罗培南0.35 g，静脉滴注，q8h，并嘱该患者避免再次使用头孢菌素类药。

临床药师参加会诊，对患儿情况作出综合分析:患儿合并使用头孢曲松、利巴韦林，这2种药都有引起白细胞计数减少的报道。详细询问患儿既往用药史后，得知患儿既往使用过头孢菌素类药，未见异常。如果患儿不能继续使用头孢菌素类药，可供选择的抗菌药物将大大减少。美罗培南属碳氢酶烯类药，主要用于耐药菌引起的严重感染，该患儿不宜长期使用。骨髓抑制是利巴韦林常见的不良反应，利巴韦林引起的白细胞计数减少是由于骨髓抑制所致，是可逆的，停药后白细胞计数会自然恢复［3］。综合以上分析，临床药师建议:患者白细胞计数减少很可能是利巴韦林引起，可继续使用头孢菌素类药，并严密观察白细胞计数的变化。医生采纳建议，继续使用头孢曲松后，未再出现白细胞计数减少。

3 参与中毒急救

病例3:患者，男性，20岁，因心力衰竭入院。查体:体温为36.8℃、心率为96次/min、呼吸为30次/min、血压为112/75 mmHg。患者神志清，精神可，端坐呼吸，口唇紫绀，双肺可闻及干湿性啰音。心电图检查提示:房性异位节律、房颤。医嘱给予:去乙酰毛花苷注射液0.4 mg，静脉滴注，bid;盐酸胺碘酮注射液以1 mg·min－1的速度持续泵入;呋塞米注射液20 mg，静脉滴注，qd;盐酸莫西沙星注射液0.4 g，静脉滴注，qd。3 d后，患者突发神志不清，嗜睡，口唇青紫，呼吸困难。血压下降至78/36 mmHg，血氧饱和度为83%，立即给予多巴胺注射液升压治疗、呼吸机辅助呼吸等抢救措施。

临床药师参加会诊，对患者的用药情况综合分析:去乙酰毛花苷在体内水解成地高辛，查地高辛血药浓度高达7.3 ng·mL－1，已达到严重中毒浓度。呋塞米是排钾利尿剂，与地高辛合用时，可使电解质紊乱致低血钾，低血钾时心肌细胞Na+-K+-ATP酶受到抑制，易发生中毒［4］。地高辛为磷糖蛋白(P-Pg)的底物，而胺碘酮为P-Pg抑制剂，通过抑制P-Pg介导的药物排泄，升高其血药浓度。因此，2药合用时，地高辛剂量应减少［5］。苯妥英钠能与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶，因而有解毒效应。因此，建议暂时停用胺碘酮、呋塞米，口服苯妥英钠片0.1 g、tid进行解毒治疗。医生采纳建议，3 d后，复查地高辛血药浓度为1.8 ng·mL－1。

4 不良反应监测

临床药师通过负责全院不良反应的收集与上报，对于药物常见及特发的不良反应有着充分的了解，在会诊中，临床药师能够对药物引起的不良反应提出很好的建议。

病例4:患者，女性，59岁，主因“发现双侧小阴唇、右侧腹股沟区各有一黄豆大小肿物4月余”于2011年8月25日入院。既往有2型糖尿病史，无药物过敏史。查体:体温为36.1℃，心率为72次/min，呼吸为18次/min，血压为130/80 mmHg。外阴病理活检提示:高分化鳞状细胞癌。8月26日查血常规:WBC为8.08×109个/L，N%为75.4%。肝、肾功能正常。入院诊断为“外阴高分化鳞状细胞癌、2型糖尿病”。9月1日，患者在全身麻醉下行“外阴癌根治术、双侧腹股沟淋巴结切除术”，术程顺利，术毕安返ICU。术前30 min给予注射用头孢替安2 g+奥硝唑注射液0.5 g预防切口感染。9月12日，患者突发寒战高热，体温为39.1℃，复查血常规示WBC为18.36×109个/L，N%为95.3%，血培养为金黄色葡萄球菌，医嘱给予注射用万古霉素1 g，静脉滴注，q12h。患者体温及血象逐渐降至正常范围内，提示抗感染治疗有效。9月22日，患者再次突发高热不伴有寒战，体温为38.5℃，复查血常规示WBC下降明显，为2.42×109个/L，N%为58.7%。

临床药师排查患者用药，查阅相关文献得知万古霉素引起白细胞减少症的发生率约为2%［6］，通常出现在治疗l周或数周后、总剂量＞25 g时［7］，而发热是万古霉素引起白细胞减少症的主要症状。本例患者累计使用万古霉素20 g，发生白细胞计数减少同时伴有发热，与文献报道类似。考虑万古霉素引起白细胞计数减少的可能性大，建议医生暂停使用万古霉素。5 d后，复查患者血常规:WBC升至正常范围内，为6.87×109/L，N%为68.4%。

5 围术期预防性应用抗菌药物的选择

抗菌药物不合理使用现象普遍存在，临床药师应该加大对抗菌药物知识的宣传与指导，尤其应重点加强围术期预防性应用抗菌药物的选择及停药时间的把握。

病例5:患者，女性，73岁，因摔伤致左大腿远端肿痛伴活动障碍5 h于2011年7月22日入院。既往患有高血压病、冠心病、2型糖尿病。左大腿远端前外侧皮肤浅表挫伤，无明显活动性出血，周围肿胀明显，未见明显畸形。拟行“左股骨髁上、髁间骨折切开复位术”，邀请临床药师选择围术期预防性应用抗菌药物的治疗方案。

临床药师在会诊中，提出了纠正骨科习惯使用依替米星注射液作为Ⅰ类切口手术预防用药的错误，建议该患者可在术前30 min给予注射用头孢唑林1 g或注射用头孢呋辛0.75 g静脉滴注。Ⅰ类切口手术一般无需预防性应用抗菌药物，医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的预防应用来追求手术无感染的结果。引起Ⅰ类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌敏感的头孢唑林或头孢拉定［8］。Ⅰ类切口手术不宜选择氨基糖苷类作为预防用药［9］，依替米星对革兰阴性杆菌效果强，但对皮肤表面常见葡萄球菌效果差，其具有潜在的耳、肾毒性，不应作为常规预防药物，且依替米星与中枢麻醉药、肌松药合用可能发生神经肌肉阻滞现象，应尽量避免合用。

综上所述，临床药师参与患者治疗方案的制定或疑难病例的会诊，是今后医院药学发展的主要方向之一。临床药师只有深入临床，才能将药物更好地与临床结合，确保患者合理用药。临床药师与医生在治疗团队中可以优势互补，以患者为中心，充分发挥临床药师在药学服务中的作用，真正成为医护人员的助手，成为患者的朋友。

［1］杨启文，王晖，徐英春，等．腹腔感染细菌流行病学调查［J］．中华普通外科学文献:电子版，2009，3(5):54-57．

［2］魏兆甫．替考拉宁的临床应用［J］．中国现代药物应用，2008，2(23):172-173．

［3］刘劲，梁玉华．警惕利巴韦林引起的血液系统不良反应［J］．中国现代应用药学，2008，25(7):678-679．

［4］黄军章，庞晓军．地高辛中毒与血清地高辛浓度关系探讨［J］．白求恩军医学院学报，2005，3(4):209-210.

［5］李艳，刘欣．244例次地高辛血药浓度监测及影响因素分析［J］．中国医院药学杂志，2008，28(13):1099-1101．

［6］杨新云，钟淑卿，肖丽婷．万古霉素相关白细胞减少［J］．药物不良反应杂志，2009，11(5):373-374．

［7］张鉴，魏爱英，李彦博．药物不良反应与合理应用［M］．济南:山东科学技术出版社，2001:68．

［8］张丽，翟所迪．Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查［J］．中国临床药理学杂志，2009，25(1):70-73．

［9］毛静怡，刘艳萍，张妙恽．某院823例Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物应用合理性分析［J］．中国药房，2011，22(10):871-873．

Analysis of Clinical Pharmacist-involved Typical Consultation Cases

LAN An-jie*，LUO Jing，WU Cheng，LIU Li-hong#(Dept.of Pharmacy，The Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing 100088，China)

OBJECTIVE:To summarize pharmacist-involved typical consultation cases for reference of clinical pharmacists.METHODS:We summarized clinical pharmacists’consultation practice in formulating individualized dose regimen，discriminating adverse drug reaction(ADRs)，participating in emergency treatment of poisoning，ADRs monitoring and selecting of prophylactic antibiotics perioperatively etc.RESULTS:Through consultation，clinical pharmacists offered help to clinic and which served as guidance for pharmacists’work.CONCLUSION:By carrying out consultation，clinical pharmacists‘suggestions were accepted by clinician meanwhile pharmacists’quality was improved.

Clinical pharmacist;Consultation;Typical cases

R97

B

1672－2124(2012)09－0848－03

*主管药师。研究方向:临床药学。E-mail:lananjie414@sina.com

#通讯作者:主任药师。研究方向:临床药学。E-mail:hongllh@yahoo.com.cn

2011-12-29

2012-03-29)

*主管药师。研究方向:药事管理。E-mail:jsxyczy186@126．com