78例下肢深静脉血栓形成的临床分析

夏前明 陈远丽 陈 军 何春水 刘 源

静脉血栓症(venous thromboembolism)包括肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，而相当部分DVT可导致PTE，甚至是致死性的PTE。特别是近年来防治PTE的临床实践表明，防治PTE的发病源头DVT更为重要，从而使深静脉血栓形成的防治受到前所未有的重视。而DVT最常见的是下肢DVT，近年来有明显增加的趋势。为了提高DVT的防治水平，降低DVT的死亡率和致残率。我们回顾性分析了近年来收治的78例下肢DVT，旨在总结经验教训，进一步提高DVT的诊治水平。

临床资料

一、一般资料

本组78例患者系近5年本院呼吸科和血管外科收治的下肢DVT的住院患者，全部病例均系下肢深部血管彩色多普勒检查确诊。其中男36例，女42例。年龄38岁～84岁，中位年龄63岁。基础疾病:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)及肺心病24例，肺癌18例，脑梗塞并肺部感染12例，糖尿病合并肺部感染12例，红斑狼疮6例，右上肢骨折4例，格林-巴利综合征4例。诱因:深静脉置管36例，病重卧床超过一周者30例，12例癌症患者凝血图提示高凝状态，红斑狼疮患者上高原2例。因年龄大的患者，同时患有多种基础疾病，诱因也有2、3项合并存在。所以，基础疾病和诱因的例数均超过78例。深静脉置管患者一周以上，每周进行进行下肢深静脉彩超检查，是早期发现深静脉血栓的有效方法，本组36例发现置管相关深静脉血栓都在一周以内得到治疗。

二、治疗方法

一般治疗包括抬高患肢，局部保暖，心理疏导。所有患者都针对原发病进行相应治疗，如COPD及肺心病，控制感染，纠正缺氧。肺癌患者则进行有针对性的化疗，脑梗塞患者降颅压，糖尿病患者控制血糖等。溶栓16例患者发现及时而且深静脉血栓较大，进行尿激酶溶栓治疗。所有抗凝病例均进行低分子肝素和华法令抗凝治疗，监测INN。患者出院后仍采用华法令维持治疗，总疗程半年以上。

三、结果

血栓消失，血管再通，患肢肿胀消失，达到临床痊愈68例，占87.2%;血栓缩小，患肢肿胀减轻，遗留慢性后遗症，生活尚能自理，达到临床好转4例，占5.1%;自动出院4例，其中2例肺癌放弃治疗，2例因经济原因放弃治疗。死亡2例，为高龄慢性心肺功能衰竭。自动出院与死亡两项合并计为无效6例，占 7.7%。

讨 论

近年来对PTE防治取得重要进展，但对下肢DVT的研究相对不足，目前国内依然没有大规模人口下肢DVT发生率的研究报告。从我们有限的经验来看，深静脉彩超检查结果提示检出率有明显增高的趋势。根据欧美国家的研究结果，1998年美国DVT年发生率为0.48/1000，PTE年发生率为0.69/1000，似乎PTE年发生率高于DVT［1-2］。而实际情况可能并非如此。多数DVT并非立即致命，相当数量的DVT患者没有症状。许多文献报道，部分PTE为DVT首发临床表现，我们诊治78例下肢DVT患者，同期没有1例确诊PTE。因而，DVT作为PTE的源头，发生率应该高于PTE，只是没有及时发现而已。

关于DVT的病理生理机制依然是魏氏三要素学说，即血液高凝、血流缓慢和血管损伤三者相互作用，最终形成深静脉血栓。单一因素常不足以导致DVT，而存在基础的高危因素，又因某一突出诱因而诱发DVT。比如有骨折需要长期卧床，加上深静脉置管，血栓形成的机率明显增高。恶性肿瘤存在高凝状态，化疗药物常需要深静脉置管输入，血栓形成的机率明显增高。再比如有系统性红斑狼疮，存在血管损伤，加上进入高原地区缺氧，发生深静脉血栓的机率也明显增高。2006年，Wells等［3］发表DVT简便预测表，开创了量化预测DVT先河。因此，在病史询问，体格检查，相关的检验结果基础上，结合Wells临床预测表仔细分析，多能及时发现潜在的DVT患者。

下肢DVT的诊断，以血管造影为“金标准”，特别是彩超不易探及的髂部深静脉血栓更是如此。但造影剂的毒性作用，限制了其在肾功能受损患者中的使用。而彩超系无创检查，可以反复使用，特别是有经验的操作者，诊断成功率相当高，在规范防治的监测中具有重要作用。近5年我们严格下肢深静脉置管的规范管理，定期和拔管后常规深静脉彩色多普勒探查，查出6例无症状导管相关下肢DVT，给予溶栓、抗凝治疗，全部痊愈而没有遗留栓塞后综合征。

原发病治疗对下肢DVT具有非常重要的作用，因而对能够去除的原发病或诱发因素应尽可能去除。本组患者中，36例患者有深静脉置管治疗操作。随着科技进步，临床介入治疗手段日渐增多，越来越多的患者可能接受血管内介入处置。如何正确掌握适应症，合理使用介入治疗手段，是医生必须面对的问题。恶性肿瘤、红斑狼疮、慢阻肺、糖尿病等无法根治的原发病，应当控制病情，尽可能减少血管损伤，适当使用抗凝治疗来预防DVT。虽然近十年DVT的预防研究得出许多矛盾的结果，如Young等［4］的研究显示华法令预防性使用并不能减少癌症患者的DVT，因此需要研究新的预防措施。但目前多数指南依然坚持对骨科围手术期的高危患者进行预防。

本组患者均进行抗凝治疗，仅有16例患者因及时发现且栓子较大而进行全身抗凝治疗，总有效率达92.3%，无一例发生PTE。深静脉血栓治疗中是否需要溶栓，目前尚存在争议。最新的看法是全身给药的溶栓治疗效果不佳，且副作用较大，已不推荐使用。而导管引导的溶栓，疗效确切，故推荐使用［5］。有条件的单位可开展多中心的循证医学研究，得出可靠的研究结果，以制定规范的临床指南。

结 论

防治下肢DVT对于预防致死性PTE具有重要意义，定期彩超监测可以早期发现下肢DVT，及时抗凝治疗可收到理想治疗结果。

1 Cohen AT，Aqnelli G，Anderson FA，et al.VTE Impact Assessment Group Europe(VTEAE).Venous thromboembolism(VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality［J］.Thromb Haemost，2007，98(4):756-764.

2 Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence based clinical practice guidelines(8th Edition)［J］.Chest，2008，133(6 suppl):381s-453s.

3 Wells PS，Owen C，Douctte S，et al.Does this patient have deep vein thrombosis［J］.JAMA，2006，295(2):199-207.

4 Young AM，Billingham LJ，Begum G，et al.Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous cathers(WARP):an openlabel randomized trial［J］.Lancet，2009，373(9663):567-574.

5 Popuri RK，Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of deep vein thrombolysis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31:479-484.