肺部炎性假瘤的多层螺旋CT特征性表现的诊断价值

戚跃勇 邹利光 孙清荣 刘卫金

肺炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of the lung，IPL)与肺癌、肺结核球的治疗方法完全不同，其多层螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)的正确诊断具有重要的鉴别诊断价值［1-3］。本研究回顾性分析76例(48例临床证实)IPL患者的MSCT影像资料，旨在深入探讨MSCT对IPL表现的认识，并提高MSCT诊断水平。

材料与方法

76例IPL患者中，男48例，女28例，年龄28～72岁，平均(34.5±16.3)岁。主要症状为咳嗽者56，咳痰41例，咯暗红色血痰或痰中带血丝21例，低热19例，胸闷、胸痛15例，消瘦5例，疲乏2例，13例无症状者为体检发现。34例患者有呼吸道感染史及不规则抗生素治疗史。所有患者均行痰细胞学检查，37例行纤支镜检查，均未查见癌细胞。72例行MSCT机下经皮肺穿刺活检，其中行2次以上穿刺活检者41例，查见炎性细胞者52例，肺穿物病理诊断为IPL者23例。

使用设备为美国GE公司生产的LightSpeed 64排容积CT、LightSpeed 16排螺旋CT。所有患者均行MSCT平扫，18例患者行MSCT灌注扫描。MSCT的螺旋平扫参数:管电压120 kV，管电流180～220 mA，视野35 cm，矩阵512×512。MSCT的灌注扫描参数:患者多次深呼吸后转平静吸气末屏气状态下扫描，扫描参数:120 kV，180 ～220 mA，FOV:30 cm，cine full，1 s/圈，病灶直径≥3 cm 时，采用 5 mm/4i，后重建到10.0 mm/2i;病灶直径＜3 cm时，扫描模式采用2.5 mm/4i，后重建到5.0 mm/2i，图像矩阵512×512。造影剂使用欧乃派克(350 mg/ml)45 ml，经前臂浅静脉团注，速率为5 ml/s，扫描延迟时间4.0 s，数据采集时间40 s，获得每层40幅连续图像。分别摄取肺窗和纵隔窗2套照片。每例CT片均经3名有经验的放射学医师按双盲法阅片后共同讨论并达成一致意见。

结 果

MSCT首次检查即明确诊断正确者15例(19.7%)，其余被提示为肺癌诊断者43例(56.6%)，结核球19例(25.0%)，良性病变12例(15.6%)，错构瘤2例(2.6%)。本组病例中央型1例，表现为左主支气管内结节伴左肺不张，周围型75例，其中1例为2个病灶。76个IPL病灶呈类圆形29例，椭圆形27例，不规则形20例。病灶直径1.0～7.6 cm，平均(4.4±3.2)cm。肺内其他部位残留炎性病灶者18例。18例患者行MSCT灌注扫描，呈均匀强化者13例，不均匀强化者3例，环形强化者2例。

讨 论

IPL是肺实质内的一种炎性增生性瘤样病变，近年来其发病率有上升的趋势。IPL的主要病理改变为肺泡内炎性机化，镜下可见具有代表性的浆细胞，以及大量的淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，少量巨噬细胞和泡沫细胞，并可见梭形间充质细胞及明显的纤维化改变［4-7］。本组病例中44.7%的患者可追溯到呼吸道感染史及不规则抗生素治疗史。18例患者于肺内非IPL部位仍可见残留的炎性病灶，提示IPL可能与滥用抗菌素致患者长期呼吸道感染有关。因此，仔细询问患者有无呼吸道感染病史对该病的诊断有重要的作用。此外，本组病例患者右肺多于左肺，下叶多于上叶，肺叶的靠后部分多于靠前部分，符合IPL源于慢性炎症的解剖生理特点，可能与患者呼吸道感染后长期卧床有关。

通过综合分析，笔者归纳本组病例的MSCT表现有如下特点［8-15］:①病灶多位于肺的表浅部位，邻近胸膜处或者靠近叶间裂，此征象明显多于周围型肺癌及结核球，且病灶呈广基贴于脏层胸膜或叶间胸膜，局部胸膜可见不同程度增厚，且多与周围胸壁、心包及纵隔粘连;②病灶边缘多发性空泡征，表现为病灶边缘部位类圆形的内壁光整的低密度影，CT值为气体密度，其病理基础可能是尚未被病变替代的肺结构支架，如肺泡、扩展扭曲未闭的细支气管，也可能是病灶坏死腔。IPL多发性空泡征多位于病灶边缘，考虑与IPL纤维化包裹正常肺组织有关，也可能与IPL病灶肌化纤维化牵拉病变组织使其部分复张有关，该征象在肺癌及结核球中均较少出现;③病灶下缘散在结节征，即于病灶的下缘由单一的球灶移行为多个分散的结节影。本组病例中，该征象均出现在双肺下叶，占双下肺病灶数的31.6%(24/76)，其病理基础可能是因为包膜不完整或多个瘤体未融合，也可能是因为病灶下缘粗大的肺血管随呼吸运动将病灶分隔开或沿肺血管形成的炎性渗出;④桃尖征，指肿块边缘可见形似“桃尖”的尖角样改变，其病理基础是假瘤包膜与周围组织粘连或受邻近结缔组织牵引时形成的肿块边缘尖角状突起。桃尖征与分叶状的区别在于前者的尖是锐角，而后者的尖为钝角。本组病例中27.6%(21/76)的病灶可出现该征象，与肺癌和结核球有较好的鉴别诊断价值，关键在于对该征象的识别;⑤平直征，指病变的中间某一层面可见一侧边缘平直呈刀切样改变，或基于胸膜的方形征，可能是病灶边缘纤维化牵拉所致，也可能为病变沿肺叶或肺段的边缘形成有关;⑥均匀强化。本组病例18例行MSCT灌注扫描，其中13例呈均匀强化，与IPL慢性炎性增生所形成的较丰富肉芽肿有关。由于病例数较少，未与肺癌及结核球进行对照。但肺癌的强化特点多表现为强化病灶内可见特高强化的条点影，而结核球则多为环形强化，因此，IPL的均匀强化亦具有鉴别诊断价值。以上征象往往会在某一病灶中同时出现，全面综合地分析这些影像学特征，并结合患者肺内感染病史对提高本病的 MSCT诊断尤为必要。此外，行CT引导下经皮肺穿刺活时，如查见大量的炎性细胞浸润，则对IPL的诊断具有更大的价值。

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