早期腰大池引流在重型颅脑创伤并蛛网膜下腔出血的应用

王智勇 艾昌淼 罗兴武 朱颂国 廖海斌

广东佛冈县人民医院脑外科 佛冈 511600

重型颅脑创伤（GCS 3～8分）并蛛网膜下腔出血患者在开颅手术清除血肿去骨瓣减压及内减压术后，病死率、致残率仍高，死亡原因主要为术后严重的脑水肿导致颅内压持续增高。我科自2010－01－2011－06对56例重型颅脑创伤并蛛网膜下腔出血患者早期行腰大池引流，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组外伤患者56例，男35例，女21例，年龄12～68岁，平均38.6岁。车祸致伤42例，高处坠落伤14例；所有病例入院时处于浅至深度昏迷状态，GCS 3～8分，单侧瞳孔散大36例，双侧瞳孔散大20例；CT证实侧裂池、环池、脑沟处积血，均有不程度的中线移位。

1.2 治疗方法 所有病例行血肿清除去骨瓣减压及内减压术，术中可脑表面血管扩张淤血，蛛网下腔有小淤血块。术后第3天行腰大池置管术：用腰穿针垂直穿入腰大池，并置入腰大池引流管，外接自制的简易腰大池引流装置及三通转向阀，组成密闭引流系统。通过观察球囊上的脑脊液滴速来调节球囊的高度，从而达到控制引流速度及引流量，引流量10mL／h左右，150～350mL／d，最多不应超过450mL，引流持续时间可长达2周。

1.3 预后判断 在伤后3～6个月，按格拉斯哥预后评分（GOS）进行预后判断，分为良好、中残、重残、植物生存（持续昏迷3个月以上）和死亡。

2 结果

本组56例患者，5～8d脑脊液明显转清。术后3～6个月按 GOS评定，死亡6例（10.7%），植物生存5例（8.9%），重残 9 例 （16.1%），中 残 20 例 （35.7%），良 好 16 例（28.6%）。

3 讨论

重型颅脑创伤并蛛网膜下腔出血患者单纯依靠开颅减压手术及药物脱水降低颅压和止血等药物治疗，难以达到降低恶性颅内高压和清除蛛网膜下腔出血的目的，并有可能形成脑积水和各种后遗症，且广泛的创伤性蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛，使脑组织缺氧加重脑水肿，形成颅内压增高的恶性循环［1］。要提高抢救的成功率，必须很好地控制脑水肿引起的颅内压增高，减轻创伤性蛛网膜下腔出血对脑血管的刺激，避免引起脑血管痉挛。早期腰大池持续引流可根据颅内压的变化引流脑脊液，有效控制颅内压在正常范围内，对促进脑水肿的消退起重要作用，减少使用脱水药引起相应的并发症。

应用腰大池持续脑脊液引流术疗效确切。在导管的选择方面，传统的硬膜外导管内径较小，导管材质较硬，易出现神经刺激症状和术后引流不畅；普通单腔16G中心静脉导管，在置管后短时间内引流通畅，但易出现突然完全堵塞［2］。本研究方法采用专用腰大池引流管，利用身边的护理材料（一次性输液管的球囊）制成的简易腰大池引流装置（在普通引流袋之间增加一个球囊），起到抗虹吸和防反流作用，通过观察球囊上的脑脊液滴速来调节球囊的高度，从而控制引流速度及引流量，避免了引流时因脑脊液压力过高、引流过快引起脑疝。改良式腰大池持续引流术不但克服了传统引流术的缺点，且具有以下优点：（1）新的引流装置能很好地控制引流速度及引流量，保持颅内压的稳定，避免了脑疝的形成；（2）带管时间长，可留置7～14d；（3）经鞘内送检实验室检查和治疗方便；（4）操作简便，引流安全，经济实用，利于临床推广应用。

临床应用注意事项：（1）控制引流速度及引流量，达到平稳降低颅内高压；（2）严格无菌操作，每日检查引流管固定情况，防止脱落；（3）每日进行脑脊液检查。

血细胞破坏后释放出5－HT及氧自由基、前列腺素D等促血管痉挛物质，引起脑血管痉挛；血凝块等对第四脑室诸孔及蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的循环；并发症的发生率和严重程度与血液在蛛网膜下腔存留时间有密切关系［3］。早期腰大池持续引流可使创伤性蛛网膜下腔出血通过脑脊液自然循环的途径加速蛛网膜下腔出血的清除，促进脑脊液的再生成，淡化血性脑脊液的浓度，减少血性脑脊液引起的脑血管痉挛，避免加重脑水肿，从而有利于中断颅内恶性循环，减少并发症［4－5］。

综上所述，我们认为重型颅脑创伤合并蛛网膜下腔出血在行开颅清除血肿去骨瓣减压或内减压术后，早期腰大池持续引流可有效减轻脑水肿，控制颅内压在正常范围内，提高抢救的成功率，改善患者的生存质量。

［1］黄民权，杨大金 .重型颅脑损伤432例临床分析［J］.中华神经外科杂志，1998，14（1）：46.

［2］宗酉明，吴建强，唐玉明，等 .不同导管持续腰大池脑脊液外引流术的临床观察［J］.中华神经外科杂志，2007，23（1）：13.

［3］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：765－766.

［4］叶汝勇 .早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血［J］.浙江创伤外科，2006，11（3）：224－225.

［5］常胜军 .腰穿置管脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（20）：21－22.