脑脊液鼻漏致化脓性脑膜炎的诊治体会

张金萍

河南濮阳市油田总医院神经内科 濮阳 457001

颅骨－脑膜的缺损引起蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通，即形成脑脊液鼻漏［1］。脑脊液鼻漏分外伤性和非外伤性，90%为外伤性引起，病史明确，诊断清楚，但有很多迟发性或原因不明引起者，临床易误诊。其主要危险在于导致颅内感染、气脑等并发症，进而危及患者生命。我院近5 a收治因脑脊液鼻漏致化脓性脑膜炎5例，且2例反复发作，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例均为男性住院患者，年龄38～59岁。其中4例有头外伤史，1例因脑出血有外科清除血肿手术史；1例反复发作化脓性脑膜炎3次，1例反复发作性化脓性脑膜炎4～5次，另外3例均为第1次。2例反复发作患者，既往未诊断脑脊液鼻漏，发作时在当地按化脓性脑膜炎应用抗生素治疗好转；1例有发热、头痛、呕吐时自己服用抗生素治疗。5例患者中病程最短1 a，最长8 a。所有病例除脑脊液鼻漏外，未发现中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、脑脊液耳漏、腰椎穿刺、脑室引流等其他可能的致病因素。

1.2 临床症状 患者在间歇期均有单侧或双侧鼻腔流清水，呈间歇性或持续性，低头、咳嗽或用力时增多，流出物有咸味，常被患者误为感冒，未诊治。合并化脓性脑膜炎时鼻腔流出液增多，有发热、头痛、恶心、呕吐、颈强直等，严重时有抽搐、昏迷、大小便失禁。发作间期无脑膜炎的症状、体征。

1.3 临床检查 所有患者化脓性脑膜炎发作时脑脊液检查示脑脊液压力增高（均＞200 mm H2O），白细胞数明显升高［（12.0～18.5）×109个／L］，以中性粒细胞为主（75.0%～89.0%），蛋白质含量增高，糖和氯化物含量下降，脑脊液涂片革兰染色镜检或细菌培养多可发现细菌，均为肺炎双球菌。符合化脓性脑膜炎诊断，治愈后脑脊液的常规、生化及培养检查均恢复正常。间歇期患者鼻腔检查多可见有清亮液体自鼻腔不同部位流出，若检查时未见脑脊液漏，则压迫同侧或双侧颈内静脉，或增加腹压，可见脑脊液呈搏动性溢出。所有患者于病程中行鼻腔流出液的糖定量测定，结果均＞1.7 mmol／L，符合脑脊液鼻漏。所有患者确诊后应用抗生素抗感染、脱水降颅压、镇静制止抽搐及对症治疗，症状均缓解，脑脊液实验室检查恢复正常。间歇期建议修补手术治疗。

2 脑脊液鼻漏致化脓性脑膜炎的诊断

根据患者上述临床症状表现、体征，结合颅脑外伤、手术史或其他诱发因素，即可高度怀疑本病。如鼻漏液中糖定量＞1.7 mmol／L，即可确诊为脑脊液鼻漏。近来有人提出糖定量测定有一定的假阳性率，提出行漏出液去唾液酸转铁球蛋白的电泳定性测定。去唾液酸转铁球蛋白存在于脑脊液中，而血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏检查的假阳性和假阴性均少见，而且仅需少量漏液（＜1 mL）即可作出诊断［2］。但目前临床应用较少，因此鼻漏液中糖定量检查仍为目前临床上简便、快速、有效的检测方法。

脑脊液检查出现压力增高，实验室检查发现白细胞数高度增高，以中性粒细胞为主，糖、氯化物降低，蛋白增高，细菌涂片或培养发现有细菌生长，即可诊断化脓性脑膜炎。化脓性脑膜炎是脑脊液鼻漏中常见和危险的并发症，脑脊液鼻漏致化脓性脑膜炎约20%发生于创伤后急性漏，57%发生于迟性漏。所有类型的创伤后脑脊液鼻漏，继发性脑膜炎发生率约25%。创伤后脑脊液鼻漏合并脑膜炎常见致病菌为肺炎球菌，多重细菌感染及无菌性脑膜炎少见［3］。

3 治疗

所有患者确诊后，采取头高位，头抬高30°；保持鼻腔局部清洁及引流通畅；给予积极抗生素控制感染，使用降颅压药物，镇静止抽及对症治疗。脑脊液鼻漏致化脓性脑膜炎时，必须正确使用抗生素，并在脑膜炎治愈后，在化脓性脑膜炎的发作间期进行脑脊液鼻漏修补手术，防止再次发生脑脊液渗漏和脑膜炎。

4 讨论

化脓性脑膜炎是严重的颅内感染之一，若不及时诊治，可在数小时内死亡。脑脊液鼻漏造成的化脓性脑膜炎易反复发作，常给患者家庭及社会带来沉重负担。因此为达到早发现、早治疗、早康复的目标，临床医师应该重视此病，避免误诊、漏诊。造成复发性化脓性脑膜炎的原因包括脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎、肺炎、腰椎穿刺、脑室引流等，其中以脑脊液鼻漏较为常见。颅外病原菌常沿脑脊液漏口逆行进入蛛网膜下腔，发展为化脓性脑膜炎。脑脊液鼻漏症状较为隐匿，有时由于漏口瓣膜的形成，鼻腔流水的典型表现可不明显，甚至完全确如，加之临床医师常常对此认识不足，故在临床极易被忽视，而致化脓性脑膜炎反复发作。及时对脑脊液鼻漏作出诊断和治疗，可预防反复化脓性脑膜炎的发生。凭鼻腔流出物做糖定量测定，结果＞1.7 mmol／L即可明确。目前定位诊断主要依靠鼻腔检查，尤其是鼻内镜检查，同时可行颅底薄层CT、头颅MRI、ECT等辅助检查。一旦确诊化脓性脑膜炎的病因为脑脊液鼻漏，必须正确使用抗生素，并在脑膜炎治愈后，在化脓性脑膜炎的发作间期进行脑脊液鼻漏修补手术，防止再次发生脑脊液渗漏和脑膜炎。

［1］陈亮，周良辅，毛颖 .脑脊液鼻漏的诊断和治疗［J］.中国临床神经科学，2002，10（2）：178－180.

［2］陈亮，周良辅 .脑脊液鼻漏的诊断和治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2002，7（6）：381－384.

［3］朱琳，张波 .外伤性脑脊液漏的诊断和治疗进展［J］.神经疾病与精神卫生，2005，5（1）：70－71.