直肠前突外科治疗现状

石 洋

直肠前突(rectocele，RC)是直肠膨出，即直肠前壁突出，为出口梗阻型便秘的常见原因之一。在顽固性便秘的病例中，直肠前突发病率占30.6%～62.0%。吴青眉[1]研究发现，女性直肠前突仅6.81%有便秘病史，便秘不是直肠前突的必有症状。对有症状直肠前突患者施行手术治疗前，应全面考虑导致顽固性便秘的病因，严格掌握手术指征。一般认为手术指征是：⑴有典型的临床表现，手按压肛门周围协助排便有效。⑵排粪造影有典型的X 线表现，其前膨出>3.0 cm。⑶无直肠内套叠、成人先天性巨结肠和慢性假性结肠梗阻等排粪困难疾病者。⑷结肠运输试验功能正常或轻度延长。⑸耻骨直肠肌电图检查正常。

直肠前突根据修补手术入路的不同可分为经直肠、经阴道、经会阴三类。近年来也有一些如PPH、直肠黏膜下注射、直肠黏膜胶圈套扎以及腹腔镜等手术疗法的报道，但远期尚有待观察。

1 经直肠修补

1.1 闭式修补术 最初采用的术式为Block法，根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠黏膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合黏膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应下宽上窄，以免在上端形成黏膜瓣影响排粪。术中需防止缝合时穿透肠壁，造成感染。现多采用改良Block手术。Van Dam JH等[2]报道，采用经直肠闭式修补直肠前突75 例，治愈好转率达95%，无明显并发症和后遗症。但这种方法术中暴露不充分，且缝线一旦不吸收，复发的可能性大。陈辉等[3]采用改良Block术式治疗直肠前突，效果满意。其操作方法为，柱状缝合直肠黏膜，切开尾骨前3.0 cm 至肛直环处皮肤、皮下组织及括约肌，根据肛门大小及有无并发耻骨直肠肌肥厚等情况，决定切断耻骨直肠肌的程度。最多将肛管直肠环切开近2/3，使扩张后肛门能同时伸入4指而无明显张力。改善粪便下行时在肛管处的力学角度，使排便通畅。

1.2 开放式修补术 美国Tjandra JJ 等[4]报告，经直肠肛门开放式修补直肠前突59 例，总有效率93%，无严重并发症和后遗症。但该术式经直肠肛门开放式修补，在切开直肠黏膜时，有穿通直肠阴道隔的可能。同时由于直肠内大便和分泌物污染，往往造成感染，形成直肠阴道瘘。陈伟[5]报道，经直肠入路放置补片治疗直肠前突，在加强直肠阴道间隔的同时，可以切除多余直肠黏膜，疗效确切，无感染等并发症发生。

1.3 应用吻合器技术 PPH 技术是利用吻合器，切除内脱垂的直肠黏膜环状宽度3～4 cm,以尽可能切除脱垂过长的直肠黏膜，同时也使松弛的直肠前壁环缩加强，使直肠前突得到了修补加强。PPH通过切除过多的直肠黏膜，缩小了直肠前突的宽度。吻合口处的伤口疤痕愈合后，使黏膜下层与肌层疤痕粘连，使直肠前壁的顺应性降低，加强了直肠前壁的力量，从而减轻了直肠前突的程度。具有住院时间短，恢复快的特点[6]。孔斌等[7]使用PPH 结合直肠黏膜柱状缝合，治疗42例女性直肠前突，治愈27例，明显好转11例，有效率90.5%。

Starr 手术是利用两把PPH 吻合器切除多余直肠壁组织，是治疗直肠前突新的手术方式，效果满意[8]。李哲[9]采用STARR 方法治疗42 例全部有效，随访6 个月无复发。林友彬[10]认为，STARR 手术效果满意。应强调需切除全层直肠壁，术后需行病理检查加以确认。

目前还有应用新型直肠内吻合器切除多余直肠前壁报道，有效率86.2%，没有严重并发症[11]。

2 经阴道修补

2.1 经阴道后壁切开修补 通常是切开阴道后壁黏膜，缝合前突部位阴道黏膜下肌肉组织，加固直肠阴道间隔。这种方法手术野显露清楚，肠道准备简单，感染率低，恢复排便快，操作相对简单。由于手术医师的习惯和经验不同，切开缝合的方式各异，但疗效上无显著差异。Yamana 等[12]用此法治疗直肠前突30 例，有效27 例。刘大勇等[13]在前突部位周围缝合四处，相邻组织部分重叠，有效率96%，无严重并发症发生。孙壮[14]经阴道切开黏膜，分层荷包缝合肌层，有效率95.3%，没有并发症及后遗症发生。许达薇[15]切开阴道黏膜后，采用纵切横缝方法，加固直肠阴道隔，有效率94.4%，而且可以修复因直肠前突造成的阴道松弛，改善性生活质量。最近，孙燕[16]等报道，分离直肠阴道之间间隙后，纵行去除部分阴道黏膜阴道壁组织，将两侧断端阴道壁组织，与肛提肌缝合，利用自体多余阴道黏膜加固直肠阴道隔，与放置补片效果相似，取得满意疗效。

2.2 经阴道补片植入修补 这种手术方式的优点在于操作相对简便，不易感染，容易清洗。Stojkovic等[17]报道，采用该法治疗直肠前突55 例，有效41 例。何康玲[18]经阴道补片植入治疗中重度直肠前突13 例，全部有效，随访1～6 年，无复发及并发症发生。但远期疗效和手术并发症还有待于进一步观察。

2.3 经阴道闭式修补 闭式修补法是不切开阴道壁，由阴道内进针。贯穿缝合直肠前突部位边缘肌组织及直肠纵肌层，缝线需要穿过直肠纵肌、边缘肌组织及阴道黏膜，然后打结，从而缩小前突的囊袋，以缓解症状。王建民等[19]采用经阴道闭式修补，疗效满意，但国内外报道均不多。

3 经会阴修补

经会阴入路不经过直肠及阴道，污染可能性较小，术后发生感染机会小。存在的缺点是无法同时处理直肠及阴道内病变。

3.1 经会阴直肠阴道隔折叠加固法 该法具有无菌切口，恢复快等优点。但因手术损伤大、术野暴露欠佳、操作难度相对较大等因素，临床推广受到限制。李云峰[20]采用经会阴直肠阴道隔折叠加固法治疗24 例，全部有效。翟春宝[21]等采用经会阴修补直肠前突，效果满意，随访1～2年，无复发，没有严重并发症。但他们认为，应同时处理其他导致出口梗阻因素，才能取得良好疗效。

3.2 经会阴补片植入法 临床开展时间不长，肖小珠等[22]认为，经会阴补片植入和经直肠闭式修补疗效相当。曹绥平[23]等认为，经会阴放置补片具有不损伤周围肌肉，不会造成肛门直肠狭窄，且对性生活没有不良影响等优点。

也有作者报道，在通过会阴手术同时，通过直肠同时治疗。李飞[24]使用PPH + 经会阴置入补片修补的方法治疗中重度直肠前突，取得满意疗效。PPH 切除松弛直肠黏膜后，缩小了直肠突出部位的宽度和深度, 同时加强了直肠前壁的张力。然后经会阴入路置入补片，修复了受损的直肠阴道间隔强度与弹性, 减少了术后复发, 符合现代无张力疝修补原理，可起到事半功倍的效果。

4 其他手术疗法

注射治疗、直肠黏膜点状结扎及胶圈套扎术、直肠前壁荷包缝合联合内括约肌离断术以及在腹腔镜下修补直肠前突等，但目前报道病例尚少，有待进一步研究。

由于直肠前突可以存在多年而无症状，且临床上直肠前突常常合并有直肠内脱垂、子宫脱垂等，故对直肠前突的手术处理应慎重。不能满足于已经明确了直肠前突的诊断就盲目手术，手术前需明确便秘的根本原因。现有文献报道手术治疗取得良好效果，前提是在全面的肛肠功能检查的基础上，严格掌握手术适应证。由于目前选择病例缺乏统一纳入标准及术后评价疗效标准，还未形成直肠前突症手术治疗的指南和规范。

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