酒精依赖综合征一例并文献复习

于方

(济南军区青岛第一疗养院，266071)

酒精依赖综合征一例并文献复习

于方

(济南军区青岛第一疗养院，266071)

酒精依赖综合征；文献；病例报告

酒精依赖综合征(alcohol dependence syndrome，ADS)是指由于长期酗酒引起各种精神症状或躯体功能紊乱。在美国，酒精滥用及酒精依赖影响了1 500～2 000万成年人[1]，在我国，乙醇依赖和乙醇中毒性疾病患者也有逐年增多趋势[2]，现将我院2012年3月收治的1例患者分析如下。

1 临床资料

1.1 病史 患者，男性，年龄60岁，自述8岁时在家人诱导下即开始少量饮酒，20岁后开始大量饮酒，每日饮酒量约500 mL。2000年始饮酒量增至1 000～1 500 mL/d，饮食量逐渐减少，常空腹饮酒。夜间睡眠欠佳，常于夜间饮酒。2006年始逐渐出现近事遗忘，烦躁易怒，四肢震颤，步态不稳，偶有摔倒在地。在当地人民医院诊治，查头颅CT示小脑萎缩，诊断为酒精依赖综合征，住院给予戒酒治疗(具体不详)，出院后出现失眠、焦虑、震颤、幻视，饮酒后上述症状基本消失，患者遂自行复饮。2011年11月始出现双下肢无力、麻木、疼痛，行动受限，饮酒后双下肢无力加重，常不能站立及行走。发病以来，患者精神、饮食、睡眠较差，大小便正常，体质量近2年减轻15 kg。家族中其父有酗酒史，已病逝，死因不详。

1.2 体格检查 BP 130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，P 102次/min，神志清，精神不振，轮椅推入病房，全身多处皮肤暴露部位有鳞屑，部分色素沉着。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率102次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，四肢肌肉萎缩，双下肢无水肿。专科检查：双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力4+，双下肢肌张力减弱，突然站起困难，站立时两脚分开很宽，行走不稳、步态蹒跚，指鼻试验尚可，跟-膝-胫试验不准确，闭目难立征(+)。双下肢膝关节以下感觉减退，足部感觉消失，膝腱反射及踝反射均减弱。

1.3 辅助检查 血糖、肾功能正常。尿常规：PRO(±)0.2 g/L，URO(+1)3.4 μmol/L，胆固醇5.95 mmol/L，谷丙转氨酶46 U/L，谷草转氨酶130 U/L，γ-谷胺酰胺转肽酶133 U/L，肌酸激酶601 U/L，乳酸脱氢酶316 U/L。腹部B超：肝内回声增强，符合慢性酒精性肝病改变。腹部CT：脂肪肝(重度)。心电图：窦性心动过速，心率106次/min；完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：左室舒张功能减低。头颅CT：脑萎缩，小脑萎缩。肌电图检查：右坐骨神经靶肌肉收缩时运动单位减少，右坐骨神经踝部以下传导消失，右正中神经、尺神经传导速度减慢，结论：周围神经病变。

1.4 诊断标准 按《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版中提出的诊断要点，诊为酒精依赖综合征。

1.5 治疗与转归 予以大剂量B族维生素、胞二磷胆碱注射液等静脉滴注，维生素B1、维生素B12肌注，美托洛尔、安定、卡马西平等口服，要求患者逐渐减少酒量并配合增加营养和肢体功能锻炼，20 d后患者精神、饮食、睡眠基本正常，每日饮酒控制在150～250 mL/d，心率下降至80次/min，肢体肌力较前恢复，肌张力接近正常，可自行站起及行走。复查尿常规、肝功、血脂及肌酸激酶等指标均正常。

2 讨论

酒依赖综合征的特点是有长期反复饮酒历史并对酒有强烈的不可抑制的渴求的基础上，若停饮或减少饮酒可出现各种精神症状或躯体功能紊乱，而再饮则可使症状迅速消失[3]。

乙醇(酒精)是一种能引起多种生物学效应的物质，它主要作用于脑的皮质-边缘系统，并影响多种神经递质：多巴胺(DA)、内啡肽、5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺(NA)、γ-氨基丁酸(GABA)、谷氨酸等[4]。DA、5-HT、NA系统、GABA通路和谷氨酸脑通路被认为与酒精依赖的形成有关。酒精成瘾后停用酒精会出现酒精戒断综合征：易激惹、焦虑、烦躁不安、睡眠障碍等。

过度饮酒可导致躯体和心理多方面损害，内脏和神经系统受损明显。神经系统是酒精损伤的主要靶器官之一。主要表现为两个方面：一是营养代谢障碍。长期饮酒者，往往会产生胃肠道损害症状，表现摄食量小，营养吸收障碍，致大量B族维生素在胃肠道内丢失，同时酒精对维生素B1吸收有抑制作用，使维生素B1在肝内储存量减少，以及其他营养素如维生素B6、维生素B12、叶酸和烟酸缺乏均可抑制维生素B1的吸收，导致体内维生素B1明显低于正常人。缺乏维生素B1时焦磷酸硫胺素减少，酶活性下降，丙酮酸在体内蓄积，造成糖代谢障碍，使神经组织的主要能量来源减少，神经组织功能与结构异常。二是维生素B1缺乏时，磷酸戊糖代谢途径障碍，影响磷脂类的合成，使中枢神经和周围神经组织脱髓鞘和轴突变性样改变。同时，酒精可使胆碱酯酶活性增强，干扰了神经组织的正常传导功能，并在脑内通过一种神经类固醇的化学物质，影响脑内抑制性递质GABA的作用，长期饮酒则最终出现产生慢性神经、精神症状，甚至是不可逆的神经系统损伤[5]。

慢性酒精中毒神经系统损害临床主要表现在：①威涅克-柯萨可夫综合征(Wernicke-Korsakoffs Syndrome)，威涅克脑病表现为精神症状(注意力和记忆力障碍、定向力障碍、淡漠、嗜睡、以致痴呆)、眼外肌麻痹和躯体性共济失调。常同时发生柯萨可夫综合征，以记忆障碍、学习不能、虚构、淡漠、定向不能为特征。早期可出现眼震。常有前庭功能异常，头颅CT可有脑萎缩，小脑萎缩，脑电图异常。②小脑皮质变性：以下肢及躯干小脑性共济失调为主要症状，站立时两脚分开很宽，行走不稳、步态蹒跚，向前走时尤为明显，不能急转弯，突然站起也很困难，跟-膝-胫试验不准。上肢可无症状或仅有轻度动作笨拙。眼震及构音障碍无或轻。头颅CT可见小脑萎缩。③多发性周围神经病：其临床表现为四肢末端对称性感觉障碍，肌电图可发现神经源性损害。④酒精中毒性肌病：临床上分为急性型、慢性型、低钾型。慢性型肌病多由长期酗酒所致，也可由急性型转变而来，病初表现为弥散性肌无力，后出现具有特征性的近端肌无力，尤其以骨盆带肌肉为主，常见肌萎缩，肌肉疼痛和触痛，腱反射减弱或消失，少有痛性痉挛。低钾型肌病在临床上类似低钾性周期性麻痹的表现。实验室检查可见血清磷酸肌酸激酶升高。⑤烟酸缺乏症：表现为皮肤暴露部位粗糙，有鳞屑和裂纹、发红、皮炎、色素沉着，同时伴有消化道，神经系统症状。其他尚可见桥脑中央脑髓鞘溶解症、胼胝体变性、癫痫、酒精性痴呆等。

该患者神经系统受损主要表现为小脑皮质变性、多发性周围神经病、烟酸缺乏症。同时不能排除Wernicke脑病。EFNS发布的2010 Wernicke脑病诊断、治疗、预防指南[6]中指出，酒精依赖者临床诊断Wernicke脑病要求具备以下4条中的2条：①饮食缺陷；②眼征；③小脑功能障碍；④精神异常或轻度的记忆障碍。由于该患者长期不能正常进食，伴记忆力减退、躯体共济失调等，虽然无眼震等眼征，仍可诊断Wernicke脑病。此外，该患者虽血清磷酸肌酸激酶升高近3倍，但无特征性的近端肌无力，复查后血清磷酸肌酸激酶接近正常，且肌电图提示周围神经病变，可排除酒精中毒性肌病。

对酒精依赖综合征目前常用的治疗方法[7]是常规大剂量B族维生素及维生素C、营养、支持治疗，在此基础上高剂量地西泮(地西泮负荷疗法)或抗精神病药等治疗。地西泮负荷疗法具有快速、安全的特点，但其不足之处是脱瘾效果不持久，严重的戒断反应易反复。目前有几种药物已经被证明在戒酒早期恢复中能够减少病情反复，包括纳曲酮、阿坎酸、托吡酯[8]。

该患者既往曾行戒酒并出现酒精戒断综合征，而后复饮。此次入院主要目的是改善双下肢行走困难等运动系统症状，故给予逐渐减少酒量、营养、支持、对症及康复锻炼等治疗，效果理想。在饮酒减量方面，主要是反复向患者进行健康教育并请家属配合监督。营养支持治疗主要是补充大量维生素，尤其是B族维生素。在补充大剂量B族维生素后，患者饮食逐渐恢复正常，出院时体重增加4 kg。该患者入院后给予安定5 mg，1次/晚口服治疗，主要是改善睡眠，纠正作息时间紊乱，同时也使患者夜间不能饮酒，继而减少饮酒量。

需要注意的是，由于慢性乙醇中毒患者维生素B1胃肠吸收不良，故口服维生素B1作用不大，肌注维生素B1起效也慢。应选择静脉应用维生素B1，尤其是合并Wernicke脑病患者。特别应提出，当体内硫胺贮备不足时，如果补充大量碳水化合物液体，葡萄糖使丙酮酸脱氢酶反应减慢，维生素B1耗竭，可诱发典型急性Wernicke脑病发作，所以治疗中严禁未补充维生素B1而先给葡萄糖[6]。

酗酒者对酒精除躯体依赖外，还有很强的精神依赖性或心理依赖性，证据表明很多患者在经过几个月的有效治疗后仍然会在一年内复饮[9]。要达到长期戒酒目的，最重要的是要了解病人酒类成瘾的社会-环境-心理因素，因人制宜地采取措施，使病人树立戒酒的信心和决心。老年酒精依赖综合征患者的发病率与死亡率密切相关，医务人员应详细询问患者饮酒习惯并与患者充分沟通，逐步树立治疗目标，最终达到节制饮酒或戒酒的目的[10]。

[1]Anton RF.Naltrexone for the Management of Alcohol Dependence[J].N Engl J Med，2008，359(7)：715-721.

[2]Zhou L，Conner KR，Phllips MR，et al.Epidemiology of alcohol abuse and dependence in rural chinese men[J].Alcohol Clin Exp Res，2009，33(10)：1770-1776.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：2758-2760.

[4]Johnson BA，Rosenthal N，Capece JA，et al.Improvement of physical health and quality of life of alcohol-dependent individuals with topiramate treatment：US multisite randomized controlled trial[J].Arch Intern Med，2008，168(11)：1188-1199.

[5]赵珩，林光柱，于雪凡.慢性酒精中毒与脑损伤[J].中国老年学杂志，2005，25(12)：1453-1454.

[6]Galvin R，Brathen G，IvashynkaA，etal.EFNS guidelines for diagnosis，therapy and prevention of Wernicke en cephalopathy[J].Eur J Neurol，2010，17(12)：1408-1418.

[7]冯志颖.精神疾病诊疗常规[M].天津：天津科学技术出版社，2004：98.

[8]J ohnson BA，Rosenthal N，Capece JA，et al.Topiramate for treating alcohol dependence：a randomized controlled trial[J]. JAMA，2007，298(14)：1641-1651.

[9]Anton RF，O'Malley SS，Ciraulo DA，et al.Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence：the COMBINE study：a randomized controlled trial [J].JAMA，2006，295(17)：2003-2017.

[10]Blazer DG，Wu LT.The epidemiology of at-risk and binge drinking among middle-aged and elderly community adults：National Survey on Drug Use and Health[J].Am J Psychiatry，2009，166(10)：1162-1169.

1005-619X(2012)08-0751-03

2012-05-19)