心脏介入治疗围术期肺栓塞患者的特征分析

杨桂棠 王祖禄 梁延春 于海波 李世倍 金志清 韩雅玲

（沈阳军区总医院心血管病研究所，辽宁 沈阳 110840）

心脏介入手术包括经皮冠状动脉支架植入术、射频消融术、起搏器植入术及先心病的封堵术等，围术期多种原因都可能导致内源性或外源性的栓子阻塞肺动脉及其分支动脉，严重威胁患者的生命。及早发现肺栓塞并给予适当的处理，可显著降低患者的病死率，提高患者的生存质量。本文探讨近年来我院心脏介入围术期发生肺栓塞患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2012年3月在我院行心脏介入手术围术期发生肺栓塞的住院患者35例，年龄40～85岁，平均年龄（73.2±9.5）岁；其中男性20例，女性15例，均经临床和实验室检查确诊为肺栓塞。所有病例均符合中华医学会呼吸病分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》诊断标准。

1.2 方法 采用病案回顾性分析的方法。分析内容包括临床特征、发病诱因、各类检查结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数与百分率表示，组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 临床特征 35例心脏介入手术围术期发生肺栓塞的住院患者中，冠脉介入术后发生肺栓塞16例（45.7%），射频消融术后发生肺栓塞8例（22.9%），起搏器植入术后发生肺栓塞6例（17.1%），先心病封堵术后发生肺栓塞5例（14.3%）。35例患者中，合并高血压病23例（65.7%），糖尿病25例（71.4%），脑血管疾病17例（48.6%），下肢静脉曲张19例（54.3%），心房颤动11例（31.4%），慢性心功能不全5例（14.3%）。心脏介入围术期出现肺栓塞患者的临床症状差异较大，其中呼吸困难伴胸闷29例（82.9%），胸痛 22 例（62.9%），咳嗽15例（42.9%），心悸27例（77.1%），晕厥5例（14.3%），下肢疼痛3例（8.6%）。在体征方面，心动过速者（＞90 次／min）27 例 （77.1%），呼吸 急 促 21 例（60%），下肢水肿9例（25.7%），肺部哮鸣音11例（31.4%），新出现心脏杂音7例（20%），无阳性体征者6例（17.4%）。

2.2 发生肺栓塞的诱因 35例患者中，70岁以上者23例（65.7%）；术后由于局部血肿，股动静脉压迫时间及卧床时间超过24 h者27例（77.1%）；起搏器置入术时间＞4 h且术中及术后未用肝素和低分子肝素抗凝治疗者6例（17.1%）；术后出现腹胀、排便困难者2例（5.7%）；既往有肺栓塞病史者2例（5.7%）。

2.3 血气分析和D2聚体检测结果 35例患者中，低氧血症26例（74.3%），其氧分压（PO2）＜60 mm－Hg，血氧饱和度（SPO2）为83%～90%；其余9例患者PO2正常，SPO2均在95%以上。D2聚体阳性者为29例（82.9%），其余6例为阴性。

2.4 心电图及心脏超声检查 心电图结果显示，出现Ⅰ导联S波深大、Ⅲ导联Q波深大和T波倒置特征（SⅠQⅢTⅢ征）的为5例（14.3%），窦性心动过速27例（77.1%），右束支传导阻滞12例（34.3%）。超声心动图结果显示，三尖瓣反流12例（34.3%），肺动脉压增高者（＞30 mmHg）18例（51.4%），右心室扩大21例（60%）。

2.5 肺动脉螺旋CT检查 25例（71.4%）患者经肺动脉螺旋CT检查，在肺动脉主干及左右肺动脉分支可见充盈缺损，提示血栓形成；8例（22.9%）经通气／灌注扫描，通气／血流比例失衡，高度提示肺栓塞；2例患者经肺动脉螺旋CT检查显示，无血栓栓塞，由于病情较重，PO2为48 mmHg，SPO2波动于80%～84%，故未行通气／灌注扫描，除外肺部炎性反应、肿瘤、哮喘及慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等，怀疑为围术期小栓子堵塞肺动脉远端分支，CT影像未显示肺动脉主干及分支有血栓形成，经低分子肝素抗凝及口服华法林治疗后，PO2及SPO2逐渐恢复正常，最后仍诊断为肺动脉栓塞。

3 讨 论

心脏介入手术的血管入路包括股静脉、股动脉、桡动脉、颈内静脉及锁骨下静脉，其中以股动静脉居多。多数患者术后需加压包扎股动静脉，且术后需要卧床4～24 h，这些因素造成下肢静脉回流不畅，进而血栓形成，血栓一旦脱落就会引起肺栓塞，严重威胁患者的生命。

本研究显示，心脏介入围术期肺栓塞患者的临床症状不十分典型，大部分（82.9%）患者有胸闷伴呼吸困难，其他常见的症状为胸痛、咳嗽、心悸等。有2例患者术中监测时发现低氧血症，SPO2为86%～92%，但患者无胸闷、气急等典型临床表现，此2例患者既往有肺栓塞病史，术前PO2为72～69 mmHg，SPO2为95%～93%。因此，对无症状的肺栓塞患者更要警惕；对于高危患者，术中及术后应积极进行血氧监测。目前对肺栓塞的诊断依靠综合性的诊断技术，包括核素显像、肺动脉螺旋CT检查、磁共振检查及肺动脉造影等。超声心动图检查是诊断和治疗肺栓塞重要的无创影像诊断手段［1］。本研究发现，大多数肺栓塞患者超声心动图检查显示右心室扩大和肺动脉高压。

行心脏介入手术的患者，大部分经股动脉或股静脉穿刺，术后需加压包扎。如穿刺股静脉，术后需平卧4～8 h；而股动脉穿刺的患者，术后需加压包扎并平卧12 h以上，尤其对于局部有血肿的患者，加压包扎时间更要延长，这些因素均可导致下肢静脉血流缓慢、淤滞，增加血栓形成的风险。当加压绷带拆除、血流恢复时，下肢静脉形成的血栓容易脱落，引起肺栓塞。因此，在股动静脉拔除鞘管2～4 h后，应常规给予低分子肝素皮下注射，预防血栓形成。同时让家属帮患者按摩下肢，直至患者能够下床活动，这将减少血栓形成的风险。起搏器植入术后的患者，虽然无股动静脉加压等因素，但术后仍需要平卧12～24 h，且围术期不应给予普通肝素及低分子肝素抗凝。对于此类患者，仍需家属帮患者按摩下肢，同时让患者主动活动腿部。对于高危患者，如既往有肺栓塞病史或曾接受瓣膜置换术，围术期停用华法林，可用低分子肝素抗凝，并在术前给患者穿弹力袜。部分患者由于术前处于精神紧张状态，血管收缩，血液处于高凝状态，发生局部血栓，围术期应给予低分子肝素抗凝，同时补充血容量，适当口服地西泮以消除紧张情绪。

D2聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，是血栓形成和溶解的标志物。D2聚体升高不代表机体有血栓形成，D2聚体阴性有助于排除血栓［2－3］。然而本研究发现，6例患者反复多次检测D2聚体均为阴性，经增强肺计算机体层摄影血管造影术检查证实为肺栓塞。因此，对临床高度怀疑肺栓塞的患者，D2聚体阴性不能轻易排除该疾病。有研究［4］提示，纤维蛋白单体聚合物的测定对诊断血栓性疾病比D2聚体具有更高的敏感性和特异性。

围术期发生急性肺栓塞，如果无血流动力学改变，一般不行溶栓治疗，通常给予低分子肝素及华法林抗凝治疗。本组患者中6例为起搏器植入术后的患者，出现肺栓塞后立即给予低分子肝素抗凝，3 d后给予华法林口服，术区无血肿及囊袋感染等征象。因此，对于肺栓塞的高危患者，即使行起搏器植入术，术后亦可给予低分子肝素抗凝，以降低肺栓塞的发生率。

［1］ 康丽君，费建文，唐燕，等.经胸超声心动图检查在急性肺栓塞诊断与治疗中的价值［J］.中国临床医学，2008，15（5）：623－624.

［2］ Yoshioka K，Kitajima I，Kabata T，et al.Venous thromboembolism after spine surgery：changes of the fibrin monomer complex and D－dimer level during the perioperative period［J］.J Neurosurg Spine，2010，13（5）：594－599.

［3］ 应胡芳，蒋玉叶，王文兰，等.肺栓塞患者血浆D－二聚体及凝血酶原时间的检测分析［J］.微循环学杂志，2007，17（2）：65.

［4］ Rice KR，Brassell SA，McLeod DG.Venous thromboembolism in urologic surgery：prophylaxis，diagnosis，and treatment［J］.Rev Urol，2010，12（2－3）：e111－124.