12导联动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值

杨春 杨艳萍 李旭明

（云南省大理白族自治州人民医院心内科，云南 大理 671000）

无症状心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是指临床确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌灌注显像及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状，临床又称为隐匿性心肌缺血［1］。冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）是诊断SMI的金标准，但因其为有创检查、费用昂贵并有一定的并发症而应用局限。12导联动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）可以记录患者在日常活动、休息或睡眠状态下心脏电活动的变化情况，弥补了常规心电图检查只能记录静息状态的心电波形、难以记录突发的、短暂的心肌缺血的情况，从而提高了SMI的检出率。

本研究对89例不典型胸痛患者同期进行CAG和12导联DCG监测，评价DCG诊断SMI的敏感性、特异性和准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年9月—2010年3月在本院心内科因可疑SMI而住院的患者89例，其中男性51例，女性38例；年龄37～68岁，平均年龄（42±16）岁。所有患者静息心电图无传导阻滞、预激综合症、心房扑动、心房颤动、心肌梗死、心室肥厚、肥厚型心肌病、电解质紊乱（如低钾血症等），且未服洋地黄、奎尼丁等影响ST段移位的药物。全部病例排除各种因素引起的干扰和伪差引起的ST段变化。

1.2 方法

1.2.1 记录受检者详细生活日记和相关症状，尤其是胸闷气短、心悸、胸痛等症状。SMI诊断标准［2］：12导联DCG中出现相临2个或2个以上导联ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV（J点后持续80 ms），持续时间≥1 min，每次短暂缺血发作的间隔至少为1 min，观察ST－T改变与患者生活状态的关系及患者是否伴胸闷、胸痛、心绞痛等症状，排除心肌病、预激综合症、过度换气等引起ST段漂移的因素。

1.2.2 CAG采用Seldinger法经桡动脉穿刺并选择性多体位左、右冠状动脉造影。右冠状动脉、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任意一支狭窄≥50%为阳性［3］。CAG结果（＋）者，为SMI组；CAG结果（－）者，为非SMI组。

1.3 统计学处理 采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

12导联DCG与CAG诊断SMI的结果的比较见表1。

表1 12导联动态心电图与冠状动脉造影诊断无症状心肌缺血的比较

12导联DCG诊断SMI的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率依次为74.0%、0.0%、77.1%、0.0%和60.7%。

3 讨 论

SMI可以引起心肌灌注缺损、心脏功能减退和心室壁运动异常、心肌代谢紊乱以及心律失常发作等，但临床和常规心电图检查难以发现，往往不易引起医师的重视，有很大的潜在危险性，严重时甚至导致患者猝死。

CAG目前是诊断SMI的主要检查手段和指标，常被作为“金标准”，但此检查不仅昂贵，且属创伤性检查，可能引起多种并发症，存在一定的风险，甚至危及患者生命。尤其对于一些不适合作CAG的患者和不具备CAG条件的医疗机构，CAG的应用具有一定的局限性。

12导联DCG电极的放置位置与常规12导联心电图相近或相同，可连续记录24 h心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血。因此，12导联DCG在监测心肌缺血方面的作用已被肯定，它是其他检查方法所无法替代的，已成为目前临床心血管领域中无创检查的重要诊断方法之一。本研究显示，89例患者中12导联DCG对SMI的检出率与CAG的一致性较高，12导联DCG诊断SMI的敏感性、特异性、准确性分别74.0%、0.0%、60.7%。因此我们认为DCG可以用于SMI的筛查。

［1］ 邓玉莲.动态心电图对无痛性心肌缺血的评价［J］.临床心电学杂志，2003，12（1）：10－11.

［2］ 黄宛.临床心电图学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1999：87－88.

［3］ 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学［M］.北京：人民军医出版社，1992：209.