冠状动脉左主干开口狭窄致交感风暴1例

张树林，孙艳明

患者男性，61岁，因“胸闷、憋气2周，加重伴心悸2天”入院。该患者入院前2周受凉后出现胸闷、憋气，心电图（ECG）检查示轻度ST-T改变。入院查体：T 37℃，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，扣诊心界向左下扩大，心率86次/分，心音低钝。查血常规WBC 10×109/L，心肌酶正常，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置，室内传导延迟。心脏超声示：左室扩大，左室收缩功能减弱，左室射血分数（LVEF）46%。既往有2型糖尿病史15年。初步诊断：肺部感染；冠心病；2型糖尿病。患者入院后予抗感染、扩张冠状动脉（扩冠）、利尿等治疗，2日后喘憋较前明显好转，第3日患者突然出现意识丧失，心电监护示心室颤动（室颤），立即予心肺复苏、电除颤等抢救，当即成功转复窦性心律；3小时后患者再次出现频发室性早搏、短阵室速、室颤，先后予以200J电除颤2次，同时给予静推艾司洛尔（艾司洛尔10mg加生理盐水稀释至10ml，分次静注）、胺碘酮（1000μg/min，静注）等抗心律失常治疗后，心电监护示恢复窦律，患者意识逐渐清醒；次日患者再发室颤3次，均给予电除颤后恢复窦律；患者发病时均急查血电解质、心肌酶，肌钙蛋白波动在（0.3～0.5）ng/ml，转复窦性心律后ECG示ST-T改变。患者经抗心律失常及扩冠、抗感染治疗后，生命体征渐趋于平稳，未再出现心室颤动。为除外冠心病所致恶性心律失常行冠脉造影检查，显示：左主干开口局限性狭窄80%，前降支近中段管状狭窄70%。当日于左主干开口及前降支病变血管处置入4.0×14mm、3.5×24mm吉威公司产支架各1枚。术后患者胸闷、憋气症状减轻，持续心电监护一周观察未再出现心律失常后出院。随诊观察3月无明显不适症状，未再有心律失常发生。

讨论 本例患者入院时并无典型心绞痛症状，而以发热和肺部感染为主，因此入院后以“肺部感染”为第一诊断。患者入院后3天突然反复出现室颤，并在随后的24小时内出现3次室颤，符合“交感风暴”诊断。交感风暴是指24h内室性心动过速或心室颤动反复发作2次以上，需要立即电复律或电除颤等紧急治疗的急性临床症候群[1]，发病突然、病情危重、处理棘手、预后恶劣，死亡率约在10%～25%之间[2]。Israel等[3]对交感风暴的诱因进行统计发现，急性冠状动脉事件占14%，电解质紊乱占10%，心衰失代偿占19%，其他或无明确原因占57%。Emkanjooz[4]研究表明，交感风暴更易发生于低LVEF（0.30±0.14）及应用IA类抗心律失常的患者。其临床特点为[5]：①突然起病，急剧恶化。交感风暴可发生在任何时间，与心电不稳定性密切相关。 ②以反复发作性晕厥伴交感神经兴奋增高为特点。③心电监护或动态心电图可记录到反复发作性室性心动过速或心室颤动电转复效果不佳，静脉应用β受体阻滞剂可有效终止其发作。

本例因左主干开口狭窄导致交感风暴发生，临床上较为罕见，一般冠脉狭窄往往会导致急性心肌梗死（AMI）发作，而本例则以交感风暴为唯一症状，考虑可能与长期狭窄患者耐受及其他血供代偿有关，但该狭窄处有可能处在心电易激处，或者心脏本身存在异常心电活动基础，导致交感风暴发作。本例通过冠脉支架置入解除狭窄，最终控制了交感风暴的发作，且近期随访结果良好。

交感风暴的治疗，消除病因及诱因是终止和预防再发的基础。对于冠心病有冠脉狭窄者，应给予经冠脉内介入治疗或冠状动脉旁路移植术[7]，此外，及时纠正心力衰竭、电解质紊乱及酸碱失衡，应用抗焦虑消除精神心理障碍，减少医源性致病因素等，也利于交感风暴的终止和复发。在交感风暴发作期，电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，但须同时应用药物治疗，首选β受体阻滞剂，其次为胺碘酮、维拉帕米及其他药物，如为原发性短QT综合征则首选奎尼丁，次选氟卡尼或维拉帕米[6]。在转复心律后，还须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供。本例患者给予行经冠脉内介入治疗后恢复良好，未再出现室颤等恶性心律失常，预后无不适。交感风暴应以预防为主，及时去除诱因，发作时应尽快进行电复律或除颤，联合应用β受体阻滞剂等药物，有适应证者置入ICD和（或）进行射频消融以及支架植入或冠脉旁路移植术等均可改善预后。

[1]Zipes DP,Camm AJ,Borggrefe M,et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the drevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of cardiology Committee for Practice Cuidelines[J]. J Am Coll Cardiol,2006,48(5):e247-346.

[2]Arya A,Haghjoo M,Dehghani MR,et al. Prevalence and predictors of electrical Storm in patients with implantable cardioverterdefibrillator[J]. Am J Cardiol,2006,97(3):389-92.

[3]Israel CW,Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator:a matter of definition[J]. Ann Noninvasive Eleetrocardiol,2007,12(4):375-82.

[4]Emkanjoo Z,Alihasani N,Alizadeh A,et al. Electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators:can it be forecast[J]. Tex Heart Inst J,2009,36(6):563-7.

[5]汪康平. 心室电风暴[J]. 临床心电学杂志,2007,16(5):395-9.

[6]刘兵,易甫. 电风暴[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(1):11-4.

[7]Nademanee K,Taylor R,Bailey WE,et al. Treating electrical storm:sympathetic blockade versus advanced cardiac life support guided therapy[J]. Circulation,2000,102(7):742-7.