妊娠期高血压疾病并发脑血管病20例分析

许爱华，刘 珍

妊娠期高血压疾病（HDCP）并发脑血管病是脑血管病的一种特殊类型，亦是妊娠期特发性疾病，是产科常见严重并发症之一，临床上相对少见，却是造成恶性妊娠结局的主要原因，严重危害孕产妇及围生儿的生命健康，极易引起医患纠纷，故应引起产科医师高度重视。为了解HDCP并发脑血管病的临床特点、发病机制及母婴结局，现将我院2004年10月—2010年9月收治的20例妊娠期高血压疾病并发脑血管病患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对妊娠期高血压疾病并发脑血管病的认识和防治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例入选病例均为我院妇产科2004年10月—2010年9月收治的妊娠期高血压疾病并发脑血管病患者，除外妊娠合并原发性高血压和妊娠合并慢性肾炎患者。年龄24岁～41岁，平均32.5岁；初产妇4例，经产妇16例；单胎妊娠19例，双胎妊娠1例；合并贫血12例。并发脑血管病的时间，妊娠≤32周1例，32周～37周5例，≥37周9例，产后5例。同期重度子痫前期、子痫期病例共198例，HDCP并发脑血管病的发生率为10.1%，其中30岁以上孕产妇13例，发病率明显高于30岁以下孕妇。有5例是在终止妊娠后2周内发病。1.2 临床表现 临床上均有不同程度高血压疾病的症状，入院时血压在160～220／110～150mmHg；随机尿蛋白（＋＋＋），24 h尿蛋白＞5g，低蛋白血症；水肿（＋＋＋＋）。入院前均有不同程度的前期症状，如头痛、恶心、呕吐、视物不清等；发病时表现为躁动，意识障碍8例；偏侧肢体不同程度瘫痪和／或感觉障碍13例；失语5例；视乳头水肿3例，抽搐3例；声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳2例；巴氏征阳性11例。

1.3 实验室检查 20例患者均行头部CT检查1次～3次，确诊为蛛网膜下腔出血1例，丘脑出血1例，底节区出血3例，皮质下出血1例，高低密度混杂病灶2例，一侧额叶片状低密度病灶1例；大面积梗死1例，腔隙性梗死6例；头部CT未见异常者4例，此4例患者行MRI／MRV检查提示桥脑梗死1例，上矢状窦血栓形成2例，乙状窦血栓形成1例。行腰椎穿刺7例，脑脊液压力均大于200mmH2O以上，其中血性脑脊液3例。20例患者均有不同程度的尿蛋白。

1.4 治疗措施 有严重HDCP临床表现的患者及HDCP并发脑血管病时，经确定诊断后，均立即终止妊娠，其中利凡诺引产2例，会阴神经阻滞麻醉、侧切、阴道分娩1例，剖宫产17例。1例妊娠36周患者因脑出血量大（约45mL），出现脑疝前期表现，在行剖宫产的同时给予开颅行血肿清除手术。

2 结 果

20例患者中缺血性脑血管病9例，其中大面积梗死1例，桥脑梗死1例，腔隙性梗死7例；孕期发病8例，产后1例。静脉窦血栓形成6例，孕后期2例，产后4例。出血性脑血管病5例，其中脑出血4例，蛛网膜下隙出血1例，均在孕期发病。30岁以上孕产妇发病13例。母亲临床治愈13例，遗留轻偏瘫4例，死亡3例。20例围产儿中，术后死亡2例，胎死宫内1例，重度窒息1例，其余新生儿均正常出院。

3 讨 论

脑血管病以其高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率及高医疗费用，已成为严重影响我国民众身心健康的主要公共卫生问题之一，而妊娠期高血压疾病并发脑血管病发病率虽低，但对母婴生命健康危害更大，其病情变化迅速，结果凶险。HDCP有无合并症的存在与患者及新生儿的致死致残密切相关。早期发现HDCP，并及时恰当的治疗是保证良好妊娠结局的重要措施。本组患者80%是由乡镇卫生院转诊而来，说明农村地区广大育龄期妇女对孕期保健知识严重缺乏，加大对农村地区孕期妇女的健康宣教工作势在必行，定期检测血压和尿蛋白，发现问题及时收住院治疗。在治疗过程中出现神经系统症状或体征，应考虑并发脑血管疾病的可能，及时请神经内、外科医生会诊，以共同诊治，改善母婴结局。

HDCP并发急性脑血管病的主要病理变化为脑小血管的痉挛，加之，妊娠期女性血液的生理特点是处于高凝状态，部分凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均有所增加，妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及凝血活酶时间均轻度缩短，血浆纤维蛋白原含量较非孕期增加50%［1］，这些改变均为产后胎盘附着面止血提供了物质基础，但亦造成了血栓形成的血流动力学基础。HDCP患者常存在凝血与纤溶系统的平衡紊乱，多种促凝血因子均高于正常非妊娠者及正常妊娠者，存在明显血栓前状态，可导致内皮细胞损伤严重［2］。本组患者缺血性脑血管病占45%，其发病可能与上述机制有关。静脉窦血栓形成是缺血性脑血管病的一种常见特殊类型，本组有6例患者最后确诊为静脉窦血栓形成，其中有4例是在产后起病。文献报道［3］围生期脑静脉窦血栓形成好发于产褥期，尤以分娩或剖宫产后2周内多发，HDCP患者，血液本已呈高凝状态，如果出现水电解质平衡紊乱等，更易诱发血栓事件，这是因为孕期和产褥早期血液处于高凝状态，产后患者血容量急剧减少导致相对脱水和高凝状态，再加上产褥感染和自身的凝血障碍，使得产褥期成为脑静脉窦血栓形成的高发危险因素，应引起基层产科医生高度警惕。本组有5例孕产妇发生出血性脑血管病，HDCP并发出血性脑血管病的主要机制可能与HDCP使脑小血管强烈痉挛，引起血管缺血缺氧，使内皮功能受损，血管通透性增加，而引起脑实质发生点片状出血，如果此时伴随有子痫抽搐，可使血压骤升而易引起血肿形成或扩大，加之HDCP患者多合并维生素C、K缺乏，使毛细血管脆性增加，均可并发脑出血。由此可见，HDCP可导致颅内发生多种病理状态，基层卫生保健机构应重视和加大对HDCP的预防，以减少并发症的发生。

对于HDCP，如出现难于控制的子痫症状和并发脑血管病，在重视控制子痫抽搐的基础上，无论是出血性，还是缺血性，一经确诊，均应视孕妇情况选择不同方式，立即终止妊娠。本组1例妊娠36周患者因脑出血量大（约45mL），出现脑疝前期表现，在行剖宫产的同时给予开颅血肿清除手术，但患者最终死于并发症，其婴儿发生了重度窒息。其余两名死亡孕妇，1例为大面积梗死者，1例为静脉窦血栓形成，均死于并发症。2例术后死亡的婴儿，因孕周不足，婴儿发育不良，均死于肺部感染。本组30岁以上孕妇较多，提示高龄孕妇如果合并HDCP，易导致不良母婴结局，对高龄孕妇更应进行孕前健康宣教工作，以减少恶性妊娠结局。

［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：36；92-99.

［2］ 王维治.神经病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2004：126-163.

［3］ 刘贞，肖国宏，杨洁.妊娠期高血压疾病并发脑血管病的研究进展［J］.中国计划生育学杂志，2011，19（2）：126-128.