肺源性心脏病急性加重期的用药原则与观察要点

赵婷婷

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的循环阻力增高而导致肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至右心衰竭的一类心脏病。肺心病是危害人民身体健康的常见病和多发病[1]，因此，肺心病的治疗问题也受到了越来越广泛的关注。

临床上一般把肺心病分为缓解期和急性加重期。对肺心病的治疗也分为这两个时期。其中，急性加重期的治疗比较棘手。这是因为急性加重期会有很多并发症，用药治疗起来会有很多顾忌，所以要特别注意。根据加重期的临床症状，使用药物的原则有以下几点。

1 积极控制感染，防止症状恶化

感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。感染常见致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药物敏感试验选用针对性强的抗菌药物，较为常用的有青霉素类与氨基糖甙类抗生素。近年来随着广谱抗生素、免疫抑制剂等在临床应用的增多，导致深部真菌感染率不断上升[2]。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌，应调整或停用抗生素，给予抗真菌治疗。

2 改善通气、纠正缺氧状态

主要用平喘药、化痰药、吸氧及适当应用呼吸兴奋剂等措施来保持呼吸道通畅。平喘多用氨茶碱0.25 g稀释后静脉点滴；化痰可用必嗽平，16 mg/次，3次/d。必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进通气，纠正呼吸衰竭。一般选择鼻导管、鼻塞或面罩给氧以持续低流量吸氧(1～2 L/min)，氧浓度需控制于30%以内，待呼吸稳定后停止[3]。通气不足伴有明显缺氧和二氧化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂；严重呼吸衰竭者，因脑缺氧和脑水肿未纠正而出现频繁抽搐，应慎用呼吸兴奋剂。用药中如果出现恶心、呕吐或频繁抽搐，即可提示药物过量。在给氧过程中，应密切观察病情变化，定期进行血气分析，根据其结果及时调节氧流量和浓度[4]。

3 控制心力衰竭

积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较重的患者或经治疗无效者则需选用利尿剂和强心剂。

3.1 利尿剂 使用原则为：小量、间歇、联合用药，防止出现脱水、低钾、碱中毒加重病情[5]。除能减少钠、水潴留外，也可使血气低含量异常得到改善。应用双氢氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排钾药物时，应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等。用药期间注意血气和电解质的变化，使用排钾利尿剂时注意适当补充钾及氯离子。

3.2 强心剂 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常，最好采用作用快、排泄快的制剂如毛花丙甙(西地兰)或毒毛旋花甙K。毒毛旋花甙K 0.125～0.25 mg，或毛花甙C 0.2～0.4 mg加于质量浓度为0.1 g/mL的葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。

3.3 血管扩张剂的应用 可用酚妥拉明10～20 mg加入质量浓度为0.05 g/mL的葡萄糖液250～500 mL中，或再加入肝素50 mg缓慢静脉滴注1次/d。此外如硝普钠、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效。应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用。

4 控制心律失常

一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失，室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或地高辛治疗。对于频发室性早搏、室性心动过速者，可选用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。用药期间时刻警惕患者症状、体征及心电图的改变。应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β-肾上腺素能受体阻滞剂，以免引起支气管痉挛。

在治疗肺心病时，要严密观察病情变化，通过正确选用药物、合理配伍，掌握药物的治疗作用和不良反应。用药方案同时要强调个体化，除去经过深思熟虑认为必要的联合用药外，原则上应持“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。这对肺心病急性加重期患者改善预后，降低病死率有重要的意义。

[1]张艳明.老年慢性肺心病的临床观察及护理[J].新医学导刊，2009，8(6)：63-64.

[2]赵德军，付维婵，张碧霞，等.住院患者呼吸道感染白色念珠菌耐药监测[J].检验医学与临床，2008，5(2)：91.

[3]刘燕，李兰香.慢性肺源性心脏病的观察与护理[J].黑龙江医药，2007，20(2)：176-177.

[4]黄莉萍.慢性肺心病的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，17(4)：329-330.

[5]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：2.