妇科手术致输尿管损伤10例临床分析

刘燕燕

(浙江东阳市红十字会医院 322100)

盆腔粘连与正常解剖位置的改变，使泌尿系损伤成为盆腔手术常见的并发症之一。此并发症一旦发生，应及时诊断并处理，以改善预后。我院2000-2010年妇科手术致输尿管损伤10例，其中9例在术中发现，术中及时修补；1例于术后7天发现，予再次进腹手术修补。本文回顾分析10例的损伤原因、部位、临床表现、发现时间、处理和预后。报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 10例输尿管损伤均发生在开腹手术中，损伤均为单侧。其手术指征：盆腔子宫内膜异位症7例(7/10);子宫肌瘤合并有宫颈肌瘤1例(1/10)，既往有剖宫产史，盆腔粘连致密；宫颈癌2例(2/10)。

1.2 损伤原因及特点 6例(6/10)因粘连致解剖关系不清，输尿管移位明显，导致直接完全切断；1例(1/10)因术中大段游离输尿管，损伤了输尿管鞘膜，引起输尿管缺血而形成尿瘘，术后7天患者主诉腰痛，查盆腔大量积液后发现；1例(1/10)宫颈肌瘤因子宫下段膨大，输尿管靠近宫颈，处理子宫动脉时缝针误扎输尿管；1例(1/10)宫颈癌术中因使用电设备，热传导引起输尿管局部损伤。

1.3 损伤后处理及结果 9例(9/10)在术中及时发现，其中8例损伤发生于子宫动脉及骶韧带处，术中予行输尿管膀胱吻合术；1例因盆腔深部内异结节，予剥除时因内异结节侵犯输尿管引起输尿管损伤，遂行部分输尿管切除后行输尿管端端吻合术，并放置双J管。1例(1/10)因术中大段游离输尿管，造成局部输尿管缺血坏死，术后患者持续发热，术后7天腰痛伴下腹痛，移动性浊音阳性，诊断为输尿管瘘，予抗感染治疗后转泌尿科，损伤输尿管彻底清创后行输尿管膀胱吻合术。10例均获得满意效果，术后检查肾功能良好，随访半年无肾积水及其他并发症。

2 讨论

2.1 损伤原因 ①输尿管受盆腔内异位症、炎症、肿瘤浸润致解剖关系不清，造成损伤。②处理子宫动脉骑跨输尿管

处，离断位置偏外侧，或线结滑脱时盲目钳夹缝扎输尿管。③术中大段游离输尿管，损伤了输尿管鞘膜，引起输尿管缺血坏死而形成瘘管，或剥离时损伤神经，致输尿管蠕动无力、内压增高导致缺血，从而形成瘘管。④合并宫颈肌瘤者宫颈向外膨大，宫颈外口接近输尿管，手术易损伤输尿管。⑤热损伤[1]导致。盆腔手术中常采用电凝、电切等处理血管及组织，为了防止电凝不彻底导致的切割出血，术者常因电凝时间过长或功率过大，热能传导可引起输尿管的血供损伤，导致输尿管瘘。

2.2 损伤后的诊断与处理

2.2.1 损伤的诊断 术中输尿管走行区有透明液体流出，表明有输尿管损伤可能，术后不明原因的腰痛、发热，或术后数天出现阴道流液应高度重视，请泌尿科会诊，进一步确诊。术中及时发现并立即处理，此时修复损伤组织尚无水肿粘连，效果好，并发症少。对术后超过72h后及时发现者，一般不宜立即修复，应充分抗感染治疗后行修补术。

2.2.2 处理方法 ①输尿管支架引流术，适用于输尿管挫伤或早期损伤者，且输尿管完整性未破坏或瘘口小且血供良好者；②输尿管修补或吻合：适用于手术中或术后72h获得诊断者，若输尿管部分或完全断裂，行修补或端端吻合术，内置双J管；③输尿管膀胱吻合术，适用于发现较晚者，可行密切观察及抗感染治疗后3个月，再行开腹输尿管膀胱植入手术。

2.3 输尿管损伤的预防 ①熟悉盆腔解剖结构，术中应严格手术操作规程。②对盆腔粘连致密者首先恢复其正常的解剖结构，仔细分离组织，解剖不清的不可随意钳夹、剪断。③使用电设备时，注意不要损伤邻近器官，应用双极电凝时要距输尿管≥1cm，防止热传导损伤。④术中操作轻柔,特别是在打开输尿管隧道(宫旁主韧带和膀胱宫颈韧带)时,以免损伤输尿管鞘膜。

[1] 王红,方旭红.妇科腹腔镜中输尿管损伤的特点及处理[J].现代妇科进展,2005,14(6):520.