军队疗养院疗案管理存在问题及对策

闫春草 石桦 钟伟

(1.第二军医大学卫生勤务系卫生勤务教研室，200433；2.济南军区青岛第一疗养院，266071)

疗养档案(以下简称疗案)是疗养过程中诊疗文字记录的总称，是进行资料统计、信息反馈、临床研究和系统管理的重要资料，在临床、循证、健康评价和疾病预测等方面有着重要的作用，它直接反映疗养院的疗养质量和技术水平。随着计算机网络的广泛应用，信息化管理的手段也运用到疗案书写中，起到了积极的推动作用。为进一步加强疗案管理，使之更加切合疗养院发展需要，我院开展了专项课题研究，课题组通过回顾文献、专家咨询、实践应用等多种方法，对现行疗案存在的主要问题进行了深入思考。如何大胆创新改革，加强疗案管理，提高疗案质量，成为值得研究和探讨的问题。

1 现行疗案存在的问题

吴忠民[1]从疗案首页、入院记录、疗程记录、出院记录、辅助检查、归档管理6个方面详细论述了现行疗案存在的问题，韩峰[2]、吴锡蓉[3]对此也进行了一定程度的分析，究其原因主要可分为以下几个方面。

1.1 疗案模板方面原因 军队疗养院现行疗案管理系统，主要是基于2005年沈阳军区大连疗养院研发的“军队疗养院信息管理系统”，这次信息化过程主要针对原有手工书写和UCDOS系统进行改革，在信息化建设进程中，起到了积极的作用，大幅度提高了管理效益和管理效能。但在具体疗案书写要求方面，依旧应用一些原有模板，没能进行较大深入的改革，实际应用中出现了一些问题：①病理诊断、临床诊断等专业术语区分不够。②随员个数与实际数量较难吻合，特别是暑假期间超带随员情况，如果无法录入系统则会导致随员信息不准确，出现漏管、失管现象。③临床病案的印迹较重。疗案在最初论证制定书写规范时，缺乏充分的论证，主要由临床方面的专家教授研究制定，尽管不少疗养院专家或领导参与，但老一辈的专家多数由临床医生转型，在疗程、查房记录、会诊、转诊、出院等环节中，均按照医院模式要求，尽管添加了理疗、体疗等疗养方面的元素，但不够侧重，疗案的景观治疗、理疗、体疗、心理调试、营养配餐、健康教育等疗养特色不明显，反而过度重视原有疾病的发病、诱因、就诊情况和药物治疗，临床印迹很重，导致现行疗案千篇一律，重点不突出，真正疗养元素缺失或不足。

1.2 医生书写方面原因 ①重视程度不够。医生对疗案重要性认识不到位，往往忽略其在临床、科研、法律上的价值，书写疗案时易出现内容简单、重点不突出、雷同现象及完成不及时。②现行体制制约。疗养人员入住时间主要集中在每月01—03日和16—18日，特别是在疗养旺季，入院高峰较为集中，疗养院医生缺编的现状一时得不到缓解，导致医生很难在规定时间完成疗案。这种情况下，医生往往只能疲于应付，急于完成数量，势必影响疗案质量。③惰性思想严重。由于电子疗案等信息化技术的发展应用，医生在书写疗案时拷贝、粘贴的现象较为常见，现代化技术的应用造成了医生惰性加重，疗案书写时缺乏深入、细致的思考，疗程中病情变化分析不到位，对个性化特征描述不足，疗养计划针对性不强。④缺乏客观评价指标。经查阅大量资料和实际疗案，医生在疾病矫治和疗养效果评定时，疾病好转、疗养效果好的评价高达98.7%，甚至对一些新发现疾病，只要疗养适应证没问题，在效果评定时均填写好转。这个结果往往是医生主观判断，缺少客观指标支持，因此效果的真实性和可靠性需要进一步论证。

1.3 辅助检查方面原因 ①完成不及时。因疗养期较短，部分复查结果反馈不及时，导致疗案缺项。②诊断模糊。辅检科室部分医生责任心不够强，诊断报告仅给出描述性诊断，“请结合临床分析”运用过多，导致临床医生在疾病判断方面似是而非。

1.4 疗案管理方面原因 ①重治疗、轻疗养。主任查房、出院小结等方面，均强调药物治疗，而在疗养、康复、保健、心理等方面要求甚少，导致疗案出现过去史、现病史、药物治疗等内容详尽，而具体疗养措施实施方面记录甚少，甚至一笔带过，较为笼统、模糊。②无专门疗案审查督导机构。疗养院无专门审查疗案的专家，疗案质量评价只依靠临床科室主任、副主任代为审阅，导致公平性、严肃性、规范性受到影响。③疗养满意度调查有效性值得商榷。我们经常通过疗养满意度调查量表了解疗养员主观感受，辅助评定疗养效果。但量表的下发和收回均由所属科室医护人员进行，出于情感和心理等方面考虑，多数疗养员填写不满意较少，这样量表缺少第三方评估，其真实性、可靠性值得商榷。

2 解决方法与对策

2.1 成立疗案专家组 聘请疗养专业威望较高的专家成立疗案改革专家组，对现行疗案存在问题进行深入分析、研讨，突出自然疗养因子、理疗、体疗、景观治疗、心理治疗等方面的特色记录，使疗案更具个性化，减轻临床病案痕迹。

2.2 对疗案进行大致分型，以提高工作效率 ①对健康、亚健康首长书写健康疗案，进行简单记录，只填写基本信息和参与疗养的项目名称，省略病程记录、查房记录、出院小结等内容。②对慢性轻症患者书写保健疗案，比如高脂血症、前列腺肥大、胆囊炎，可省略现病史，重点记录疗养计划、疗养措施等。③对稳定期的高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等患者书写专病康复疗案，引入临床路径等理论方法，使其更加科学化、规范化、标准化。④对恢复期、康复期等合并多种疾病，病情较为复杂的患者，书写治疗康复疗案，突出药物治疗、疗养措施等综合治疗手段的记录，使其资料完整，使传统治疗的普遍性和疗养措施的特殊性有机结合，突出疗养院技术特色。⑤融入中医养生元素。张疆[4]在《中医养生与现代疗养》一文中指出了养生与疗养的关系密不可分，而目前我们更多关注的却是疗养员的生理状况，疗养员到达疗养场所后，首先进行的是各种物理和实验室检查，然后确定疗养方案，其疗养因子的选择也多是注重生理功能的调节。应该在疗案书写中反映出一定程度的养生观念和保健意识，使祖国医学与现代疗养有机结合，相互催生。

2.3 完善管理机制，提高疗案质量 通过强化质量意识，严格检查指导，实地巡查和网络监控等措施，不断完善疗案管理机制，从源头、环节、末端把住质量管理关[5]，加强帮带指导、信息反馈、及时整改、不断完善，规范疗案书写记录内容、疗养治疗措施和健康指导，切实提高疗案的书写质量，使其成为疗养员疗养质量评价的有力依据。

[1]吴忠民.疗养档案存在的常见问题及对策[J].实用医药杂志，2010，27(12)：1142.

[2]韩峰.疗案的质量管理[J].中国疗养医学，2009，18(1)：24.

[3]吴锡蓉.浅谈电子疗案首页质量面临的问题及对策[J].中国疗养医学，2009，18(8)：708-709.

[4]张疆.中医养生与现代疗养[J].解放军保健医学杂志，2003，5(4)：246.

[5]祝宏，黄广杰，郑守虎.电子病案书写质量管理做法[J].解放军医院管理杂志，2011，18(6)：599-600.