直肠癌造口术的护理对策

李莎莎 王立平 李佳英 李佳莹 夏淑莉

直肠癌是较常见的消化道恶性肿瘤，其中50%～60%的患者需要做永久性结肠造口[1-2]。肠造口术是结肠、直肠手术的一种重要术式，虽然，随着低位吻合术的进步，低位直肠癌的保肛率明显提高，但仍有许多低位直肠癌患者需行腹会阴联合切除术。行腹会阴联合切除术术后改变了患者原有的排便方式和习惯，不能随意控便，对患者生活质量产生了极大的影响。为了让造口患者的生活同正常人一样有尊严、有质量，本文对国内外直肠癌患者行造口术术后护理的文章进行文献复习。

一、国内外直肠癌患者行造口术术后护理现状

对于行腹会阴联合切除术的直肠癌患者，肠造口的护理是医护人员及患者、家属都要面临的一个问题。但术后肠造口并发症的防治及相应护理方法的研究仍然欠缺。术后造口并发症发生率甚高，国外文献报道发生率达21%～71%，国内报道为16.3%～53.8%[3-4]。杨波和黄静[5]分析了肠造口术后并发症，认为造口并发症的发生是术中处理不当和术后护理不当所致。国外大量的文献资料显示，行肠造口术的患者在术后6个月内若不能重返术前的社会生活，包括以往的工作和社会活动，则患者的康复机会大为减少[6]。有研究表明，对造口患者术后正确合理的护理可减少术后造口并发症的发生并且对于提高患者术后生存质量具有重大意义,也是提高患者生存质量的前提。

肠造口术后因排泄途径和排泄方式的改变以及相对高额的造口护理费用使患者产生了巨大的心理压力。患者往往有焦虑、抑郁、孤独、自卑、依赖等心理问题。美国肠造口治疗师Turbull曾指出，对肠造口者应重视生命的质与量，即不但要让他们活下去，而且要让他们活得愉快、活得幸福、活得有尊严[7]。目前，国内心理护理存在的两方面问题：(1)心理护理概念的偏差，表现为多数医护人员仅停留在与患者交谈或混同于其他护理方法，没有具体的针对性强的心理护理措施；(2)与疾病的健康教育相混淆，仅围绕疾病开展健康教育，告诉患者饮食、运动以及用药方面的知识，或仅仅简单告知患者要保持良好的情绪，却不能具体指导缓解情绪压力的方法[8]。因此广大护理人员应对心理护理给予重视，并研究恰当的心理护理方法对接受造口术的患者进行个体化护理。

二、肠造口的护理

肠造口临床过程可分为手术前期、恢复期和康复期三个时期，受患者的性格、疾病、文化背景、社会和家庭背景以及对病情和肠造口认知程度的影响，患者在各个时期出现的问题不同。

(一)手术前期护理

1.常见的心理问题及护理癌症本身和需要做肠造口的事实给患者带来负面反应,患者会表现出一系列的心理行为变化:(1)担心生命，悲观失望,不思饮食,迅速消瘦：医护人员要引导他们正确认识疾病，解释直肠癌并非是不治之症，介绍治愈患者的康复经验，以增强治疗信心；(2)担心手术能否成功：医护人员以适当的方式告诉患者及家属要相信科学，讲清实施手术的大致方法，手术中对某些器官可能产生的功能影响以及不实行手术的严重后果。同时对手术中可能出现的问题及这些问题的应急和处理措施，必须向患者及家属交待清楚。患者对这些有了一定的认识后，心理上会感到踏实，恐惧的情绪也会渐渐消退；(3)担心术后失去生活和工作能力：医护人员要向患者及家属宣讲现代医疗条件好，用治疗同类或相似疾病的成功事例供他们借鉴；(4)担心家庭经济及子女：医护人员要处处为患者精打细算，合理地使用医疗费，尽可能节约开支，并多与其家属及单位密切联系，多关心患者，以减轻其心理负担。

患者术前产生心理问题的原因往往是因为对疾病的不确定感，不确定感是当一个人对一件事情无法给予适当的分类或组织时所产生的一种认知，这种理论在1962年由Mishel Budner提出[9]。根据疾病不确定感理论，患者的疾病不确定感主要来源于以下四方面：第一，不明确疾病的症状；第二，复杂的治疗和护理；第三，缺乏疾病的诊断和严重程度有关的信息；第四，不可预测疾病的过程和预后[10]。在给患者进行心理护理时可根据患者存在疾病不确定感的来源给予护理。护理方法可采用健康教育及理性情绪疗法。理性情绪疗法(rational-emotive therapy,RET)是Albert Ellis于20世纪50年代所创立，他认为人的情绪和行为障碍不是由于某一激发事件(activating event)直接所引起，而是由于经受这一事件的个体对它不正确的认知和评价所引起的信念(belief)，最后导致在特定情景下的情绪和行为后果(consequence)，这就称为ABC理论。通常认为情绪和行为后果的反应直接由激发事件所引起，即A引起C，而ABC理论则认为A只是C的间接原因，B即个体对A的认知和评价而产生的信念才是直接的原因。理性情绪疗法可以贯穿于患者病程的始终。一般采取一对一的方式进行心理护理。

2.加强沟通，建立良好的护患关系：良好的护患关系不仅有利于取得患者的配合，而且可以增加患者对医护人员的信任，减轻恐惧心理，减轻心理压力。术前护士常规向患者介绍造口的目的、方法、种类、常用器具和护理方法，给患者看有关造口的书籍、图片、录像等，请已做造口的患者与之交流，消除心理障碍，增强战胜疾病的信心。

3.肠造口位置的选择：造口位置的选择应据患者的体型、原发疾病、造口的目的而定，造口位置不佳会增加术后的护理难度。选择造口位置的原则：(1)造口选择在皮肤平整、健康、无凹陷、无瘢痕和皱褶处，切忌在脐部、肋下及骨性凸起处；(2)应让患者在半卧位、坐位、站立位、蹲位等不同体位时均能看清楚造口位置；(3)造口不要选择在患者系腰带的位置，否则影响患者穿衣，而且由于衣服和腰带的摩擦，会使造口出血和造口周围炎的发生率升高。根据以上原则，造口最佳位置应在脐旁腹直肌外侧

4.调动患者的社会家庭支持系统向患者家属讲解患者现在的心理问题及心理特点。鼓励家属理解患者的心理反应，多与患者交谈帮助患者了解疾病相关知识。

(二)恢复期的护理

恢复期指术后从患者第一次看到腹壁上肠黏膜造口到患者能够自己护理肠造口至出院的一段时间，这段时间是患者接受肠造口最困难的时期。

1.常见的心理问题：(1)情绪不安：患者第一次见到腹壁上外露的肠黏膜时可能会感到害怕、失落、无奈甚至厌恶自己，情绪波动较大，有反常言行；(2)抑郁状态：也是手术后较常见的反应之一，与患者的绝望心理和患病住院、手术带来的一系列压力有关；(3)焦燥心理：因不能很好地适应排便方式的改变和住院环境，又急于恢复，会有焦燥的行为表现，且对刺激的敏感性增加；(4)自卑心理：认为自己是残疾人，不愿意与他人接触；(5)依赖心理：对恢复原来的生活缺乏信心，表现出退行性行为。

2.常见的并发症：(1)造口缺血坏死：主要因血液供应不足，可能是手术中损伤肠边缘动脉弓、肠造口系膜过紧、肠造口腹壁开口太小或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺血缺氧；(2)肠造口出血：多发生在术后几小时内，多数是因肠造口处黏膜受到机械性损伤或血管结扎线脱落所致；(3)刺激性炎症：多发生在术后1～2周，多为选用刺激性的消毒液清洗皮肤所致，另外造口过于平坦或造口袋使用时间过长造成粪便泄漏，形成毛囊炎或白色念珠菌感染；(4)过敏性皮炎：多发生在术后2～4d，是对造口袋的黏胶或袋过敏。过敏可能发生在使用袋子的每一个环节，如底板、腰带；(5)皮肤黏膜分离：多发生在术后1～3周，是指造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝和分离；(6)造口狭窄：常继发于造口缺血，造口黏膜皮肤分离，随着肉芽组织瘢痕化及瘢痕的收缩，逐渐发生并加重；(7)造口回缩：常继发于造口处感染和缺血，缺血后的造口回缩与狭窄同时存在。另一类的造口回缩常由于肠段与腹壁的固定不当和游离造口肠段不够充分，使此处结肠张力过大；(8)内疝：发生的原因主要是乙状结肠造口时，未闭合肠段与左侧壁层黏膜之间的裂隙，小肠进入此空隙而导致内疝；(9)造口旁疝：是指与造口有关的腹壁切口疝，各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出，多发生于术后两年内，其发生率占全部患者的10%[11]。

3.心理护理：一方面要细心、耐心，深入了解患者的心理状态，安慰、鼓励患者；另一方面要同家属一起帮助患者尽早动手学习肠造口的护理方法，促进其心理健康，提高其重返社会的信心。

4.肠造口的护理：(1)造口观察：正常的造口是肠管的黏膜层色泽红有光泽。注意造口黏膜颜色的变化，有无变紫、变黑；(2)皮肤护理：注意造口周围皮肤的清洁和干燥，更换用品时，应清洁造口周围的皮肤，避免用碱性肥皂和消毒液，选用中性温和的清洗剂；(3)造口用品的选择：患者常用的用品有造口袋、灌肠袋、连接管、护肤粉、防漏膏、灌洗用软性塑料漏斗、腰带夹子、引流袋等。造口袋是患者最常用的用品，选择时主要考虑的因素有价格、安全、不发响声、形状、大小和易用程度；(4)结肠造口灌洗法：结肠造口灌洗为的是训练肠道有规则的蠕动，达到定时排便的效果。一般在灌洗1～3个月后可以定时排便。结肠灌洗的适用条件、所需的器皿设备、具体方法、注意事项等在此不再赘述；(5)饮食指导：原则上不需要特殊的忌口，进均衡饮食即可。应尽量少吃或不吃易产生气体、气味及易导致腹泻的食物。多食用酸奶、绿叶蔬菜。应定时进食，避免进食过快、过多，闭嘴咀嚼食物，进食时少说话。

(三)康复期护理

1.常见的心理问题：(1)自卑心理：认为自己已残废无用；(2)自闭心理：因为害怕被人厌恶或歧视而封闭自己；(3)依赖心理：始终把自己当作患者，凡事都依赖别人出现退行性行为。

2.举办肠造口联谊会：参加肠造口联谊会是提高患者自信心的好方法。联谊会将家庭的爱、朋友的关心和社交活动、医护人员提供的服务联系在一起，是造口患者心理康复的最佳途径。几十甚至几百同类人在一起娱乐、交流，患者不再感觉孤独。看到很多同类人，看到完全恢复正常者大有人在，可以唤起对新生活的勇气。

3.开设肠造口护理专诊门诊：是利用医学知识和护理手段，为已出院的肠造口患者提供与造口相关的治疗、护理、营养以及预防保健知识。丁亚萍认为，这样既提高了护理人员的专业水平，积累了经验，又方便了患者[12]。

4.造口访问：指已进接受造口手术的患者对一个新的或将来的造口患者进行访问。访问者与被访问者分享积极的经历，帮助被访问者在最短时间内渡过感情危机期，在身体、精神、心理方面尽快恢复健康。访问者须积极、乐观、自信、乐于助人、有感染力，并能为被访问者提供一定的实际知识。黎蔚华等研究显示，造口访问是一种提高患者生活质量，使之树立生活信心的有效方法[13]。

三、小结

综上所述，肠造口患者的护理包括生理、心理和社会生活三方面，三者相互影响，相互促进。近年来，肠造口的护理在提供生理护理的同时更注重患者心理和社会功能的护理。国外已在此方面做了大量研究，国内在此领域相关报道尚少，如何促进患者心理、社会功能的恢复将成为今后研究的热点。

[1]吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2002.1257.

[2]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民出版社,2000:576.

[3]郭蕾蕾,路潜,王静.直肠癌结肠造口患者自我护理状况及健康需求的调查[J].解放军护理杂志,2006,23(1):26-27.

[4]张俊娥,郑美春,颜君.结肠造口患者术后不同时期自我护理状况的调查[J].中国实用护理杂志,2006,22(1):57-59.

[5]杨波,黄静.结肠造口护理的体会[J].大肠肛门病外科杂志,2000,2(2):49.

[6]Leung C M,Wing Y K,Kwong P K,et al.Validation of the Chinese-Cantonese version of HAD and comparison with the DSM-Ⅲ[J].Acta psychiatric Scand,2005,100(6):456-461.

[7]Sprangers MA,Taal BG,Aaronson NK,et al.Quality of life in colorectal Cancer[J].Dis Colon Rectum.1995,38(4):361-369.

[8]朱红主编.实用心理护理技术[M].第一版.山西：山西科学技术出版社,2006:180.

[9]Mishel MH.Uncertainty in illness scalesmanual[N].School of nursing,University of North Carolina,1997,98.

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[12]丁亚萍,陈功,郑美春,等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(3):154-156.

[13]黎蔚华,新敏,陈本文,等.直肠癌术后(Miles)结肠造口的护理[J].现代中西医结合杂志,2001,14(10):1392.