多学科协作治疗T4bNxM0期结肠癌一例

刘正 陈瑛罡 王轶慧 李强 汤庆超 郁雷 马天翼 王贵玉

一、病例介绍

患者男性，59岁。主诉：结肠癌胃空肠吻合术、回肠-横结肠吻合术后1个月。现病史：患者1个月前因结肠癌于其他医院行剖腹探查术，术中发现肿瘤位于结肠肝曲、约12 cm×15 cm×12 cm大小，侵犯十二指肠、胰头、胆囊和肝脏，肿瘤向后侵犯较重，局部固定，未予切除肿瘤，为预防梗阻，行胃空场吻合术，回肠-横结肠吻合术。现患者有右上腹疼痛不适，伴乏力黑便。术前肠镜检查发现结肠肿物，病理活检提示腺癌。上腹CT提示上腹巨大肿物，考虑来源于结肠，与十二指肠、胰头、胆囊和肝脏关系密切。为进一步诊治收入我院。既往史和个人史无特殊。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可触及约手拳大小肿物，质硬，活动度欠佳，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指诊：未发现异常。

入院诊断：结肠癌侵犯十二指肠、胰头、胆囊和肝脏(T4bN0-2M0期)，胃空肠吻合术、回肠-横结肠吻合术后。

二、诊疗过程

检查建议：血常规检查，血液肿瘤标记物检查，胸片检查,全腹彩色多普勒超声检查，上腹CT检查，肠镜检查。实验室检查结果：血常规提示,白细胞7.24×109/L、中性粒细胞分类0.59；肿瘤标记物：癌胚抗原(cancer embryo antigen,CEA)为25.57(正常0～5)μg/L；糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)199为15.16(正常0～37)U/ml。胸片示心肺无异常发现；彩色多普勒超声示右腹部巨大肿物，与肝脏，胆囊，胰腺关系密切，余无异常发现；CT示右上腹占位，侵犯胰头十二指肠(图1，2)；肠镜示距肛门75 cm肿物，占据肠腔全周，肠镜无法通过；肠镜病理示腺癌。

2007年7月患者因结肠肝曲癌，侵犯十二指肠、胰头、胆囊和肝脏，无法切除，行胃空肠吻合术、回肠-横结肠吻合术后1个月而入院。专家讨论建议：(1)患者为结肠癌局部晚期病例，局部肿瘤侵犯严重，已行胃空肠吻合术及回肠-横结肠吻合术，目前患者不存在梗阻因素，无贫血情况，暂时不考虑手术治疗，建议行新辅助治疗或称为转化性辅助治疗。(2)患者目前肿瘤未切除，新辅助治疗方法可选，考虑肠管为空腔脏器，周围有小肠，为防止放射性肠炎等不良反应，不考虑新辅助放疗。新辅助化疗方案可选择奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶(oxaliplatin+caleium folinat+flaorouratil,FOLFOX)标准方案，化疗3～4周期后再进行评价是否再次手术治疗。

实际诊疗情况：转化性辅助治疗4个周期，方案为FOLFOX6，化疗后CT检查：右上腹肿瘤较化疗前明显缩小,但仍与十二指肠、胰头、胆囊和肝脏关系密切(图3，4)。血清肿瘤标志物：CEA为12.36(正常0～5)μg/L；CA199为10.71(正常0～37)U/ml。经多学科综合治疗协作组专家讨论，目前患者通过转化性辅助化疗，局部肿瘤明显缩小，结合患者的全身情况目前较好，可考虑手术探查，为患者争取治愈的机会。

2007年12月，经过完善术前准备，为患者进行了再次剖腹探查术，术中发现局部小肠黏连严重，予以松解黏连，结肠肿瘤侵犯胰头十二指肠，侵犯部分肝脏和胆囊。术中决定性胰头十二指肠切除、右半结肠切除、胆囊切除、肝部分切除、胃空肠吻合口切除和回肠横结肠吻合口切除术(图5)。术后病理诊断：结肠盘状隆起型中分化及黏液腺癌，侵出肠壁，并侵及十二指肠肠壁，另送部分肝脏及胆囊组织、胆囊壁及肝脏被膜见有癌组织。结肠两切端(-)，十二指肠两切端(-)，淋巴结未见癌转移(0/15)。术后病理分期为Ⅱc期：T4bN0M0。

三、讨论

右半结肠联合胰十二指肠切除治疗结肠癌，至今尚无大宗病例报道此类手术，所以右半结肠联合胰十二指肠切除术的发生率及生存率尚无明确结论，此类手术属特大型手术，创伤大，失血多，手术时间长，吻合口多，手术并发症发生率和死亡率也相应增加[1]，同时对医师来讲也是一种对身体、心理及技术的巨大挑战，能否施行此类手术几乎均要术中探查后方能确定，此时常使外科医师进退两难，病灶能否完整切除？疗效是否确切？患者能否耐受手术、麻醉打击？医疗设施和手术者的经验以及患者的经济承受能力等一系列问题均影响到手术的实施，由于多方面因素的制约，许多此类患者因此失去了手术根治的机会。对于临床上无远处转移的结肠癌病例，即便侵犯多个脏器,只要能够做到肿瘤的彻底切除，并且不影响患者术后重要脏器功能情况下，扩大的右半结肠联合胰十二指肠切除术，于改善局部晚期右半结肠癌患者的预后仍具有十分重要的现实意义。

最重要的一点是施行此类手术必须做到肿块完整R0切除，否则失去此类手术的意义。右半结肠切除时，应从内侧入路开始进行，先切断、结扎回结肠血管，沿Toldt筋膜间隙向外上方依次切断、结扎右结肠血管和中结肠血管右支，以防止操作过程中肿瘤细胞沿脉管系统播散，然后处理小肠预切处系膜，待吻合肠管时，可准确判定小肠血运状况，以防术后吻合口发生血运障碍。胰十二指肠切除术的关键是显露肠系膜上静脉和门静脉，除肝十二指肠韧带淋巴结、脂肪及神经纤维组织。

实际诊疗情况：患者行胰头十二指肠切除、右半结肠切除、胆囊切除、肝部分切除、胃空肠吻合口切除和回肠横结肠吻合口切除术后，恢复良好。术后肿瘤标记物：CEA为3 μg/L；CA 199为2.15/ml。考虑术前含铂类化疗方案疗效确定有效，术后采用XELOX方案化疗8周期。定期检测患者血常规和肿瘤标记物情况。目前，该患者已随访55个月无肿瘤复发和转移迹象。

四、专家点评

本例患者属于局部晚期结肠癌病例，患者经过新辅助化疗和辅助化疗，外科手术治疗。目前，该患者距第一次手术后55个月，化疗后49个月无肿瘤复发迹象。在整个治疗过程中包含了结直肠外科医师、肿瘤内科医师、病理科医师和影像医师的多位专家的参与和讨论。为患者得到及时准确救治创造了条件。局部晚期结肠癌是指结肠癌肿瘤直径超过5 cm，活动不良，CT或MRI显示肿瘤侵及周围脏器、腹壁，无远隔脏器转移，外科切除困难，需要联合脏器切除者[2]。对于局部结肠癌晚期患者的治疗首次治疗应仔细选择，根据肿瘤的大小，浸润情况，周围淋巴结的转移情况采取综合治疗措施，术前新辅助化疗，可以使部分肿瘤患者达到肿瘤缩小和降期目的，为进一步外科根治性手术创造机会[3]。手术前化疗的潜在优点包括：及早治疗微小转移灶；判断肿瘤对化疗的反应(具有判定预后价值，有助于制定术后治疗计划)；对那些早期进展的患者可以避免局部治疗。但新(转化性)辅助治疗亦有潜在缺点：化疗诱导的肝损伤；错过了“手术机会的窗口期”(window of opportunity)，可能因为肿瘤早期进展，也可能因为化疗获得完全缓解而使手术切除范围的确定变得异常困难[4]。因此在新辅助化疗的过程中十分关键的就是进行频繁的肿瘤评估，肿瘤内科医生、影像学医生、外科医生以及患者之间进行密切的沟通，以便制定合适的治疗方案，以利寻找最佳的手术干预时机。本例患者治疗成功的重要意义再次说明了MDT诊治策略的正确性和重要性。

(本文图1～5见光盘)

[1]陆明,沈琳.结直肠癌肝转移新辅助化疗的相关问题分析[J].中国实用外科杂志,2009,29(01):26-29.

[2]王锡山.结直肠癌联合脏器切除得与失及临床病理分期的思考[J].中国实用外科杂志,2010,30(12):1002-1004.

[3]王锡山.局部复发直肠癌联合脏器切除的适应证与客观评价[J].中国实用外科杂志,2011,31(4):299-302.

[4]National Cancer Institute(NCI).Combination Chemotherapy and Bevacizumab Before or After Surgery in Treating Patients With Colorectal CancerWith Liver Metastases That Could Be Removed By Surgery.Study NCT01189227[EB/OL].http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189227?term=NCT011 89227 & rank=1,2012-7-19.